馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉，魯厚庚，廖全明

(湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州　434020)

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帶孔克氏針張力帶固定治療粉碎性髕骨骨折

馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉，魯厚庚，廖全明

(湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州434020)

摘要：目的探討帶孔克氏針張力帶聯(lián)合可吸收縫線固定治療粉碎性髕骨骨折的療效。方法從2010年1月至2014年1月，共收治89 例粉碎性髕骨骨折患者，其中男50 例，女39 例；年齡18～76 歲，平均48.5 歲。均使用可吸收縫線及帶孔克氏針張力帶固定。結(jié)果89 例經(jīng)過12～36個月隨訪，平均16.5個月。89 例均獲得骨性愈合，平均時間為3.1個月，無骨折移位、關(guān)節(jié)僵硬、皮膚穿破等并發(fā)癥。術(shù)后1年時按照國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表評估，75 例正常，14 例接近正常，Lysholm評分為(93.29±4.02)分。結(jié)論可吸收縫線聯(lián)合帶孔克氏針張力帶固定治療粉碎性髕骨骨折，術(shù)中副損傷少，血運(yùn)破壞小，有效的固定，能夠牢固維持術(shù)中恢復(fù)的解剖形狀，有利于患肢早期功能鍛煉，可取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：粉碎性髕骨骨折；帶孔克氏針；張力帶；可吸收縫線

髕骨骨折是我們臨床工作中常遇到的骨折。對于明顯分離移位、累及關(guān)節(jié)面的髕骨骨折都需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的克氏針張力帶應(yīng)用于髕骨骨折，固定牢靠，可以早期功能鍛煉，臨床取得良好效果，但存在釘尾激惹、克氏針?biāo)蓜印⒂巫叩炔l(fā)癥[1]。我科自2010年1月至2014年1月開始采用可吸收縫線聯(lián)合帶孔克氏針張力帶固定治療粉碎性髕骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2010年1月至2014年1月共收治89 例粉碎性髕骨骨折患者，均使用可吸收縫線及帶孔克氏針張力帶固定。其中男50 例，女39 例；年齡18～76 歲，平均48.5 歲。左側(cè)52 例，右側(cè)37 例。受傷原因：摔倒傷42 例，車禍傷31 例，高處摔落傷16 例。閉合性骨折73 例，開放性骨折16 例。開放性骨折均一期急診清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定。閉合性骨折在入院后行支具固定，冰敷對癥處理，腫脹消退時行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法采用連硬外麻醉，仰臥位，患肢略墊高，閉合性骨折取膝前弧形切口，開放性骨折稍延長原髕前傷口，到髕韌帶后向兩側(cè)銳性剝離到髕骨兩側(cè)，沿髕骨外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血及骨折端血凝塊。保留碎骨片表面腱膜，探查關(guān)節(jié)腔，若有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨塊無法固定時去除骨塊，先用巾鉗夾持較大的骨塊復(fù)位，手指直接觸摸髕骨關(guān)節(jié)面了解復(fù)位時關(guān)節(jié)面情況。依據(jù)骨折線形狀，打入帶孔克氏針固定(直徑2.0 mm，見圖1)。小的骨塊可以復(fù)位成一大骨塊，0號愛惜康可吸收線縫合固定，再用巾鉗夾持維持位置，用克氏針固定在大骨折塊上。若骨塊較小，也可以直接用可吸收線縫合固定。穿入0.8 mm鋼絲，繞過克氏針頭端，將克氏針敲深，可以埋于髕韌帶下，絞緊，加壓固定。剪斷頭端克氏針多余部分，尾部直接折斷。有3 例開放性粉碎性骨折病例骨質(zhì)缺損，缺損處植入同種異體骨。屈伸活動膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定穩(wěn)定性，如果局部的小骨折塊不穩(wěn)可以再縫合骨塊表面腱膜組織固定，或用1.5 mm克氏針鉆孔后穿入縫線固定。

圖1　不同長度的帶孔克氏針(直徑2.0 mm，長度40～65 mm)

1.3術(shù)后處理開放性骨折患者術(shù)后抗生素預(yù)防感染2 d，閉合性骨折術(shù)后不用抗生素。甘露醇脫水消腫，口服鎮(zhèn)痛藥物等治療。術(shù)后即開始進(jìn)行漸進(jìn)膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉，并在3～4周時屈曲到90°；術(shù)后2個月膝關(guān)節(jié)伸屈達(dá)0°～120°，術(shù)后1個月開始扶拐下地部分負(fù)重，10～12周后逐漸去拐行走。術(shù)后3個月內(nèi)每個月攝片復(fù)查，3個月后每2個月復(fù)查1次。

2結(jié)果

86 例經(jīng)過12～36個月隨訪，平均16.5個月。術(shù)后3～6個月復(fù)查X線片，均獲得骨性愈合，平均愈合時間為3.1個月，沒有骨折移位、關(guān)節(jié)僵硬、皮膚穿破等并發(fā)癥。術(shù)后1年時按照國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表[2]，75 例正常，14 例接近正常，Lysholm評分為(93.29±4.02)分。

典型病例為一73 歲女性患者，摔傷，右髕骨閉合性粉碎性骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～3。

圖2右髕骨粉碎性骨折圖3右髕骨粉碎性骨折

術(shù)前X線片術(shù)后X線片

3討論

髕骨骨折是常見的四肢骨折。由于髕骨承受應(yīng)力較大，位置表淺，因此容易受到損傷[3]。依據(jù)損傷機(jī)制可分為直接暴力、間接暴力和混合暴力。髕骨因直接受到外力打擊或碰撞易造成粉碎性骨折，也可造成縱行或斜行骨折，髕前軟組織一般完整，骨折移位不明顯，但伴嚴(yán)重開放骨折，骨質(zhì)、軟組織常有缺損。間接暴力由股四頭肌突然強(qiáng)力收縮導(dǎo)致，一般為橫行骨折，有時可以造成髕骨上、下極撕脫骨折，多有明顯分離移位。如混合暴力作用時可造成嚴(yán)重移位、粉碎的髕骨骨折，可伴有股骨髁軟骨面的損傷。根據(jù)髕骨骨折線形態(tài)分為橫行骨折、上極或下極撕脫骨折、粉碎性骨折、縱行骨折。Regazzoni根據(jù)髕骨骨折線的位置、形態(tài)以及有無移位分為三型，A型為縱行骨折，B型為橫行骨折，C型為粉碎性骨折，每一型又再分為無移位、有移位、粉碎移位3個等級，對臨床治療及預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義[4]。對于移位大于3 mm或關(guān)節(jié)面臺階大于2 mm的髕骨骨折需要手術(shù)治療[5]。手術(shù)治療方法也包括切開復(fù)位內(nèi)固定、小切口復(fù)位內(nèi)固定、外固定，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位輔助內(nèi)固定或外固定等方法。目前臨床應(yīng)用最多的還是切開復(fù)位內(nèi)固定，這尤其適用于粉碎性骨折的手術(shù)治療。由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，可靠固定，以便術(shù)后早期功能鍛煉[6]，所以如何有效的固定骨折是治療的關(guān)鍵問題。

髕骨骨折固定方法很多，包括內(nèi)固定器與外固定器。內(nèi)固定系統(tǒng)包括鋼絲、鋼纜、縫線環(huán)扎，或張力帶固定、克氏針張力帶、帶孔克氏針張力帶、空心螺釘張力帶，記憶合金髕骨爪，Cable-pin系統(tǒng)，可吸收螺釘及用于撕脫骨折的縫合錨釘系統(tǒng)[7-8]等。外固定系統(tǒng)有抓髕器、環(huán)形外固定器等，由于外固定不能清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，對于移位明顯的粉碎性骨折常難以復(fù)位，易致釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥而較少使用。在內(nèi)固定系統(tǒng)中鋼絲、鋼纜、縫線環(huán)扎或張力帶固定強(qiáng)度不高，空心螺釘和Cable-pin系統(tǒng)的半螺紋松質(zhì)骨螺釘直徑較粗，不適宜固定粉碎性髕骨骨折，而且對骨質(zhì)損傷較大，對釘?shù)?、置釘位置要求較高，同樣可吸收螺釘直徑粗，力量低，對于粉碎性骨折更不適合。記憶合金髕骨爪5點(diǎn)固定，對于粉碎性髕骨骨折也難以較好固定，過大時不貼服，過小時難以放置，局部力量過大還可以造成骨折塊的翻轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)的2 mm克氏針張力帶固定，操作簡便，可以多向置釘，配合鋼絲張力帶加壓固定，固定牢靠，臨床應(yīng)用多年，效果可靠，但也存在克氏針尾部激惹、克氏針?biāo)蓜?、退釘、皮膚穿破、感染可能，最后預(yù)彎克氏針時操作不當(dāng)還會造成骨折固定的松動、移位[9]。

帶孔克氏針張力帶吸收了克氏針張力帶固定牢靠、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，尾部帶孔，克氏針置入后，鋼絲從孔中穿過繞過頭端再加壓固定，固定牢靠，有利于骨折的愈合及術(shù)后早期的功能鍛煉。而且由于鋼絲的限制不會退針，除非鋼絲斷裂，但這種可能性較小，我們的所有病例中沒有觀察到鋼絲斷裂的現(xiàn)象。在鋼絲穿過針孔后加壓前可以再將克氏針進(jìn)一步敲深，針尾部為預(yù)折斷式，加壓完成后直接折斷，操作簡便。頭端直接用專用工具剪斷，僅留3 mm左右，所以固定牢靠而且可以有效的避免對軟組織的激惹。

對于粉碎的骨折塊，我們的經(jīng)驗(yàn)是可以不剝離骨塊表面的腱膜組織，避免其形成游離骨塊。先復(fù)位較大的骨塊，然后以其為標(biāo)準(zhǔn)，將小的骨塊往大骨塊上復(fù)位，用小克氏針或縫線縫合腱膜組織固定或打孔后貫穿縫合固定。如果臨近的幾個小骨塊，相對移位不明顯時，通過縫線固定可以形成一個較大的骨塊，這樣便于復(fù)位。最后若骨缺損較大可以植入同種異體骨，這在開放性骨折時常可以遇到。

帶孔克氏針張力帶結(jié)合可吸收縫線固定治療髕骨粉碎性骨折，操作簡便、費(fèi)用低、固定牢靠、軟組織激惹少，對各種類型的髕骨骨折都可以有效固定，患者可以早期積極功能鍛煉，取得滿意的臨床療效。

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作者簡介：馬亮(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北省荊州市中心醫(yī)院骨科，434020。

收稿日期：2015-01-19

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1119-03