張建洛，蔣鋒，魯駟原，楊宏濤

(1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，陜西 咸陽(yáng)　712000；2.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安　710068)

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帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位22 例療效分析

張建洛1，蔣鋒2*，魯駟原1，楊宏濤1

(1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，陜西 咸陽(yáng)712000；2.陜西省友誼醫(yī)院骨科，陜西 西安710068)

摘要：目的通過(guò)對(duì)帶袢鋼板內(nèi)固定治療Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)位丟失臨床分析，總結(jié)失敗教訓(xùn)，提高臨床療效。方法對(duì)22 例Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療，其中男15 例，女7 例；年齡19～65 歲，平均36 歲。左側(cè)7 例，右側(cè)15 例。新鮮脫位19 例，陳舊脫位3 例。術(shù)后應(yīng)用Karlsson進(jìn)行患肩功能評(píng)價(jià)。結(jié)果22 例患者均獲得有效隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.3個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合，無(wú)感染。參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)17 例，良3 例，差2 例，優(yōu)良率90.91%。結(jié)論雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效滿意。術(shù)中應(yīng)注意鎖骨骨道選取、制備、測(cè)量，帶袢鋼板袢長(zhǎng)度的選取、術(shù)中翻袢等關(guān)鍵技術(shù)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：帶袢鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；喙鎖韌帶

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見(jiàn)損傷，對(duì)于Allman Ⅲ型脫位，治療的手段頗為豐富。由于肩鎖關(guān)節(jié)的位置表淺，受到直接外力易引起脫位，若處理不當(dāng)將影響關(guān)節(jié)功能，故選擇理想的治療手段極為重要。Endohutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位首先由Struhl使用，取得了良好的臨床效果[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者比較帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板兩種手術(shù)方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)現(xiàn)，帶袢鋼板能更好地改善患肩關(guān)節(jié)早期的疼痛和活動(dòng)度[2]，術(shù)后并發(fā)癥少于鎖骨鉤鋼板，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能顯示有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。自2010年3月至2014年10月我們采用雙Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療Allman Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者22 例，效果滿意，其中2 例術(shù)后復(fù)位完全丟失?，F(xiàn)就帶袢鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中操作注意事項(xiàng)及復(fù)位丟失的原因分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共22 例患者，男15 例，女7 例；年齡19～65 歲，平均36 歲。左側(cè)7 例，右側(cè)15 例。新鮮脫位19 例，陳舊脫位3 例。查體：患側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端上翹、壓痛、“琴鍵征”陽(yáng)性，患肩功能障礙。應(yīng)力位X線片示：雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)差異明顯。22 例患者均為肩鎖關(guān)節(jié)脫位AllmanⅢ型，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，不合并肩胛骨、鎖骨骨折。

1.2手術(shù)方法臂叢或全麻，仰臥位，患肩墊高。自喙突尖部至鎖骨遠(yuǎn)端切口，充分顯露喙突內(nèi)外側(cè)緣及肩鎖關(guān)節(jié)；探查肩鎖關(guān)節(jié)及斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶，去除阻礙復(fù)位的因素，如軟骨碎片、關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織等，徒手按壓使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位(必要時(shí)應(yīng)用2.0 mm的克絲針臨時(shí)固定)。自錐狀韌帶鎖骨附驪點(diǎn)，用2.5 mm鉆頭自鎖骨向喙突基底部鉆孔，制作同向單骨道，然后在此孔外側(cè)于斜方韌帶鎖骨附驪點(diǎn)，用2.5 mm鉆頭在鎖骨上鉆孔備用，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，測(cè)量鎖骨上方至喙突下方骨道的長(zhǎng)度，選擇合適的Endobutton帶袢鋼板，沿事先制備的第一孔將已制備的Endobutton帶袢鋼板(2 根Ethibond縫線通過(guò)Endobutton鋼板孔，1根縫線通過(guò)Endobutton鋼板環(huán)形袢)依次穿過(guò)鎖骨及喙突骨道，從喙突下穿過(guò)后應(yīng)用Ethibond縫線牽拉做90°翻轉(zhuǎn)，再通過(guò)該環(huán)形袢穿過(guò)第2塊(剪去袢)Endobutton鋼板(若應(yīng)用兩袢相套鏈接，則無(wú)需剪袢)。然后用1 根Ethibond縫線系在袢鋼板頂部，將鋼板打結(jié)固定，完成錐韌帶的重建；另2 根Ethibond縫線穿過(guò)第二孔結(jié)扎固定，完成喙鎖韌帶斜方部分的重建。常規(guī)沖洗縫合。

1.3術(shù)后處理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后三角巾懸吊固定，合理使用抗生素預(yù)防感染、冷敷、鎮(zhèn)痛等治療，4周內(nèi)被動(dòng)訓(xùn)練，外展、前屈活動(dòng)范圍不超過(guò)90°，4周后主動(dòng)進(jìn)行患肢外展、前屈、旋后、上舉和鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，逐漸達(dá)到全范圍肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，12周內(nèi)避免負(fù)重。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照Karlsson[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無(wú)痛，患肢肌力基本正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線片提示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于5 mm；良：患肩活動(dòng)稍受限，肩部活動(dòng)范圍在90°以上，局部無(wú)痛或微痛，患側(cè)肌力中等，X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位，間隙5～10 mm；差：肩部活動(dòng)范圍小于90°，疼痛明顯，肌力不佳，拍片提示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2結(jié)果

22 例患者均獲得有效隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.3個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合，無(wú)感染。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)17 例，良3 例，差2 例，優(yōu)良率90.91%(見(jiàn)圖1～3)。

圖1帶袢鋼板照片圖2術(shù)前X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位圖3術(shù)后X線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

3討論

3.1肩鎖關(guān)節(jié)解剖分析它屬非典型球窩關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)軸心位于肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶之間，恰在肩胛骨軸心之前，肩鎖關(guān)節(jié)可作外展、內(nèi)收、旋前、旋后和鐘擺運(yùn)動(dòng)[5]。喙鎖韌帶按形態(tài)分為兩部分，前外側(cè)部分名斜方韌帶，位于鎖骨中線前方，偏向外側(cè)，主要起到限制鎖骨向上移位的作用；后內(nèi)側(cè)部分名錐狀韌帶，位于鎖骨中線后方，位向內(nèi)側(cè)，防止鎖骨向上和向后移位的作用[6]。此兩韌帶均由喙突至鎖骨，對(duì)于維持肩鎖關(guān)節(jié)的完整性甚為重要，肩鎖關(guān)節(jié)脫位如未能完全復(fù)位，其后果是肩上舉消弱、舉重能力下降。

3.2骨道的選擇手術(shù)目的是重建喙鎖韌帶功能，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。解剖結(jié)構(gòu)告訴我們斜方韌帶和錐狀韌帶在鎖骨上的附驪是一個(gè)面而不是一個(gè)點(diǎn)，結(jié)構(gòu)決定功能，因而二者的力學(xué)作用也存在差異。因此，骨道定位的選擇、方向?qū)⒂绊懫涔δ馨l(fā)揮。

從力學(xué)角度考慮，固定點(diǎn)越靠近內(nèi)側(cè)，袢的固定力臂會(huì)越短，影響固定的力矩越小，復(fù)位丟失的可能性就越大[7]。本組選擇在錐狀韌帶鎖骨附驪點(diǎn)位置向喙突基底打骨道，接近于解剖重建。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，如果鉆孔到達(dá)鎖骨前緣2 mm范圍內(nèi)，鎖骨會(huì)被過(guò)度拉到前方。術(shù)中應(yīng)用2.5 mm鉆頭，一次性鉆成鎖骨、喙突兩個(gè)骨道，這樣才能保證上述兩骨道的方向一致性，減少了因骨道成角造成肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中對(duì)閉合袢的切割。另外，鉆頭朝向喙突鉆孔時(shí)，喙突下方骨剝保護(hù)，以防誤傷血管、神經(jīng)，同時(shí)適當(dāng)壓低鉆頭，直指喙突基底，平行于人體矢狀面平行，這樣鉆得骨道長(zhǎng)度最短，選擇最短的袢能減少術(shù)后復(fù)位丟失的可能。

3.3袢的選擇本組所使用袢的長(zhǎng)度在15～40 mm，由于袢的長(zhǎng)度是以5 mm為一個(gè)規(guī)格，且為了滿足彈性固定的要求，若選擇單袢(另一帶袢鋼板剪去袢)，那么選擇比實(shí)際測(cè)量值稍短的袢，如果帶袢鋼板的袢選擇過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生復(fù)位丟失，如：測(cè)量值23 mm，選擇20 mm。盡管術(shù)中復(fù)位后袢下穿另一枚鋼板稍有困難，但考慮到袢的彈性形變，術(shù)后恰能保證良好復(fù)位。若術(shù)中選取兩枚帶袢鋼板的袢相套鏈接，這中間就要考慮到閉合袢相互嵌套重疊部分，那么所選擇的袢的長(zhǎng)度應(yīng)該比兩袢長(zhǎng)度之和略大些，如：測(cè)得值33 mm，選擇35 mm(其中一袢長(zhǎng)度15 mm，另一袢長(zhǎng)度20 mm)，這樣既能保證術(shù)后良好復(fù)位，亦能防止術(shù)中翻袢困難。這樣才能解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，保證鎖骨遠(yuǎn)端的正常轉(zhuǎn)動(dòng)，有利于肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，不同于剛性固定，它更符合生物學(xué)固定原則。本組患者中有1 例因所選袢的長(zhǎng)度偏長(zhǎng)，而致術(shù)后復(fù)位丟失，復(fù)查X線片時(shí)仍有微微翹起。

3.4帶袢鋼板的翻轉(zhuǎn)技巧將事先制備的帶袢鋼板，2根Ethibond縫線通過(guò)Endobutton鋼板孔，1 根縫線通過(guò)Endobutton鋼板環(huán)形袢，自鎖骨上方向下依次穿過(guò)鎖骨、喙突骨道，由于喙突基底位置較深，加之骨道狹窄，術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)鋼板未完全穿過(guò)喙突骨道并翻轉(zhuǎn)，而是卡壓于喙突骨道中，牽拉不出而誤以為鋼板已做90°翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)后鋼板脫出，復(fù)位丟失。22 例患者中，有1 例正是由于上述原因，導(dǎo)致術(shù)中鋼板未完全翻轉(zhuǎn)，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)，甚為遺憾。建議必要時(shí)術(shù)中透視，以確保鋼板翻轉(zhuǎn)到位。

3.5關(guān)節(jié)囊的修復(fù)術(shù)中僅修復(fù)喙鎖韌帶并不能完全防止前后不穩(wěn)，必須同時(shí)清除關(guān)節(jié)處瘢痕組織或血凝塊，檢查肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)，如破損則清除及修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、筋膜及肌肉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.6術(shù)后脫位丟失原因分析本文22 例，其中2 例術(shù)后脫位完全丟失，經(jīng)過(guò)上述討論，筆者總結(jié)術(shù)后脫位丟失的原因如下：a)術(shù)中鎖骨骨道選擇過(guò)于靠?jī)?nèi)，導(dǎo)致袢的固定力臂變短，造成固定的力矩過(guò)小，復(fù)位不良。b)術(shù)中測(cè)量時(shí)復(fù)位不良，導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)，袢的長(zhǎng)度選擇過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后脫位丟失。c)術(shù)中鋼板未完全穿過(guò)骨道并翻轉(zhuǎn)，而是卡壓與骨道之內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后鋼板脫出，脫位復(fù)發(fā)(見(jiàn)圖4～5)。d)肩鎖關(guān)節(jié)局部清理不徹底，復(fù)位困難，同時(shí)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶修復(fù)不夠。

圖4術(shù)前X線片示肩鎖圖5術(shù)后X線片示肩鎖

關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)復(fù)位丟失

綜上所述，帶袢鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)明顯，符合肩鎖關(guān)節(jié)固定時(shí)不能過(guò)分固定的原則[9]。但操作過(guò)程要求甚是嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)中注意鎖骨骨道選取、制備、測(cè)量，帶袢鋼板袢長(zhǎng)度的選取、術(shù)中翻袢等技術(shù)是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，只有這樣才能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛，功能恢復(fù)滿意。

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作者簡(jiǎn)介：張建洛(1979- )，男，主治醫(yī)師，陜西核工業(yè)215醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，712000。

收稿日期：2015-05-08

通訊作者：*本文蔣鋒

中圖分類號(hào)：R684.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1105-03