嚴(yán)小虎，楊紅勝，曹宗銳，常山，隋瞾

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，四川 成都　610500)

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6 例椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥的臨床治療效果分析

嚴(yán)小虎，楊紅勝，曹宗銳，常山，隋瞾*

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，四川 成都610500)

摘要：目的評(píng)估6 例椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。方法回顧2010年7月至2014年2月我院收治的6 例椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥經(jīng)手術(shù)治療的患者，手術(shù)方式分別采用開窗加病變側(cè)關(guān)節(jié)突切除/雙側(cè)開窗加病變側(cè)關(guān)節(jié)突切除+椎間融合器+后路釘棒系統(tǒng)360°植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后定期隨訪，觀察傷口愈合情況，癥狀緩解及有無復(fù)發(fā)，并參照改良Macnab法進(jìn)行臨床效果評(píng)定。結(jié)果6 例患者隨訪11～46個(gè)月，平均26.5個(gè)月，術(shù)后傷口愈合好，癥狀緩解徹底，無復(fù)發(fā)情況，改良Macnab法評(píng)定脊柱術(shù)后療效優(yōu)良率達(dá)100%。結(jié)論椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥經(jīng)手術(shù)治療后可達(dá)到良好臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：游離型腰椎間盤突出癥；椎間孔；手術(shù)

游離型腰椎間盤突出癥指突出的椎間盤組織脫離纖維環(huán)裂孔，在椎管內(nèi)游離移動(dòng)一定距離引起相應(yīng)壓迫癥狀，由于椎間盤組織在椎管內(nèi)移動(dòng)的方向及距離不同其臨床表現(xiàn)也不同，尤其游離椎間盤組織游離于椎間孔處，位置隱蔽，可能需與神經(jīng)源性的腫瘤相鑒別，易造成漏診，因此增加了臨床診斷、治療的難度。術(shù)前明確的診斷及合適的手術(shù)選擇是提高椎間孔內(nèi)游離椎間盤患者療效的有效手段。本組6 例椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥患者行手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月至2014年2月，我院共收治6 例椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥患者。其中男性2 例，女性4 例；年齡36～52 歲，平均(46±5) 歲；病變部位L4～55 例，L5S11 例；左側(cè)椎間孔內(nèi)游離椎間盤2 例，右側(cè)椎間孔內(nèi)4 例。癥狀和體征：6 例均有反復(fù)腰腿痛病史，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，勞累或輕度外傷后疼痛突然加重，僅單側(cè)癥狀4 例，伴雙側(cè)癥狀2 例，均合并同位神經(jīng)根及下位神經(jīng)根癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備：6 例患者均行腰骶椎攝片、CT檢查、MRI檢查，X線片顯示相應(yīng)椎間隙狹窄者，CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間孔內(nèi)椎間盤突出游離。

1.2手術(shù)方式患者取全身麻醉，俯臥位。本組患者行單側(cè)椎板開窗髓核摘除關(guān)節(jié)突切除、脫出髓核摘除術(shù)4 例，雙側(cè)椎板開窗加病變側(cè)關(guān)節(jié)突切除后髓核摘除2 例。術(shù)中所見：本組6 例均為椎間盤破裂后，突破后縱韌帶進(jìn)人椎間孔處，呈游離狀，不同程度地壓迫硬膜囊與神經(jīng)根，硬膜囊表面淺表靜脈怒張，神經(jīng)根水腫、黏連，游離的椎間盤呈條索狀或菜花狀，或多塊游離椎間盤組織。術(shù)中除對(duì)游離椎間盤摘除外，還予病變椎間隙殘余髓核摘除，側(cè)隱窩狹窄擴(kuò)大減壓，神經(jīng)黏連松解以及局限鈣化的后縱韌帶切除。均并采用椎間融合器+后路釘棒系統(tǒng)360°植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理檢查為退變椎間盤組織。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24～48 h拔出引流管，術(shù)口12～14 d拆線，無1 例術(shù)口感染，術(shù)后2～3周支具保護(hù)下開始下地功能鍛煉。

1.4療效評(píng)定定期隨訪，術(shù)后記錄患者一般情況，傷口愈合情況，癥狀緩解及復(fù)發(fā)情況等。脊柱術(shù)后療效評(píng)定參考改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2結(jié)果

全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～46個(gè)月，平均26.5個(gè)月。術(shù)后患者腰腿劇痛與神經(jīng)損傷癥狀基本消失。本組患者隨訪其中優(yōu)5 例，良1 例，優(yōu)良率達(dá)100%。所有病例無手術(shù)部位癥狀復(fù)發(fā)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前CT及MRI顯示L4、5右側(cè)椎間孔內(nèi)可見游離椎間盤組織，同時(shí)伴椎管內(nèi)L4、5椎間盤突出

圖2　術(shù)后正側(cè)位X線片顯示病變切除范圍完整，釘棒系

3討論

3.1關(guān)于椎間孔內(nèi)游離型腰椎間盤突出癥的診斷腰椎間盤突出癥根據(jù)病史、典型體征，再加上輔助檢查，一般可做出明確診斷。但對(duì)于游離型椎間盤，其椎間盤組織在椎管內(nèi)可向各方向位移，在椎管內(nèi)游離移動(dòng)一定距離引起相應(yīng)壓迫癥狀[1]，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根造成急性損傷，最危險(xiǎn)可導(dǎo)致癱瘓。一般情況下，游離型腰椎間盤突出癥的髓核處于向下游離的狀態(tài)，此類情況占到了游離型腰椎間盤突出癥的75%左右，只有25%的患者表現(xiàn)為向上突出，極少數(shù)患者表現(xiàn)為髓核脫出到神經(jīng)根內(nèi)以及囊內(nèi)[2]，故椎間孔內(nèi)游離椎間盤組織更具有隱蔽性。游離的椎間盤組織在椎間孔內(nèi)或外側(cè)壓迫同位神經(jīng)根，并可與神經(jīng)根、硬膜或馬尾神經(jīng)黏連，受累神經(jīng)根增粗水腫，活動(dòng)度差。髓核游離后可碎裂成多塊，甚至可將神經(jīng)根壓迫于椎弓根或關(guān)節(jié)突上，嚴(yán)重時(shí)造成同位神經(jīng)根癱瘓。同時(shí)，病變椎間隙仍有殘余椎間盤組織對(duì)下位神經(jīng)根及硬膜囊造成壓迫，并產(chǎn)生癥狀，故合并有椎間孔內(nèi)椎間盤突出患者可出現(xiàn)同位神經(jīng)根合并下位神經(jīng)根癥狀或合并馬尾神經(jīng)癥狀，其查體時(shí)較單純椎間盤突出癥者癥狀更為復(fù)雜，容易混淆甚至遺漏。病灶所在一旦忽略，將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)椎間盤組織切除不徹底，從而導(dǎo)致治療效果不佳。故對(duì)檢查結(jié)果與患者癥狀、體征不一致者，要增加腰椎局部可疑節(jié)段的進(jìn)一步檢查，不能經(jīng)驗(yàn)性的決定手術(shù)節(jié)段及范圍。作者認(rèn)為要做到術(shù)前準(zhǔn)確診斷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)：首先，對(duì)于考慮合并腰椎病變間盤脫出游離于椎間孔時(shí)，應(yīng)注意對(duì)椎間孔區(qū)CT或MRI掃描和觀察，防止突出部位和神經(jīng)根受壓部位遺漏。本組1 例患者術(shù)前L4～5椎間盤突出癥診斷明確，但術(shù)前查體明顯表現(xiàn)為L4神經(jīng)根及L5神經(jīng)根均受累，術(shù)前CT及MRI未進(jìn)行椎間孔掃描，僅顯示L4～5突出，查體與輔助檢查不符合，再次予以CT及MRI椎間孔密掃后，證實(shí)為游離椎間盤組織坎頓于椎間孔內(nèi)及孔外。其次，游離椎間盤組織出現(xiàn)后，與椎管內(nèi)腫瘤引起的神經(jīng)根刺激癥狀極易混淆，兩者均表現(xiàn)為腰腿痛，影像學(xué)檢查有時(shí)亦難做出鑒別[3]。游離髓核的MRI信號(hào)常與供體椎間盤或相鄰椎間盤同信號(hào)或稍低信號(hào)，椎間盤的纖維環(huán)和髓核組織不含血管組織，強(qiáng)化腰椎MRI不會(huì)被強(qiáng)化[4]；而絕大多數(shù)椎管內(nèi)腫瘤富含滋養(yǎng)血管組織，在強(qiáng)化腰椎MRI通常被強(qiáng)化，出現(xiàn)信號(hào)可增強(qiáng)的現(xiàn)象[5]。游離髓核邊緣不規(guī)則或可能存在多個(gè)游離髓核，故與椎管內(nèi)腫瘤MRI信號(hào)及形態(tài)表現(xiàn)存在一定差異。游離椎間盤突出患者臨床癥狀與游離髓核的位置及大小相關(guān)，MRI表現(xiàn)退變的腰椎間盤周圍大多有炎性帶，結(jié)合病史可有助于與腫瘤相鑒別[6]。游離型椎間盤突出患者一般伴有病變椎間隙變窄，髓核空虛，椎間盤變性，椎體終板炎等征象。椎管內(nèi)腫瘤可伴有椎體骨質(zhì)破壞，椎間孔擴(kuò)大等征象。動(dòng)態(tài)觀察見急性期的游離髓核在6個(gè)月以后有自行吸收縮小的可能性而椎管內(nèi)腫瘤會(huì)增大。本組1 例L4～5椎間盤突出患者，術(shù)前考慮有椎間孔內(nèi)游離型椎間盤突出或L4神經(jīng)鞘膜瘤可能，故行增強(qiáng)MRI檢查，增強(qiáng)后游離團(tuán)塊組織未見強(qiáng)化，術(shù)中、術(shù)后證實(shí)為游離椎間盤組織伴退變。

3.2保證手術(shù)治療效果的措施游離的椎間盤成分大多為髓核，也可有終板和纖維環(huán)[7]，通過壓迫神經(jīng)根或炎性反應(yīng)引起臨床癥狀[8]?；颊哐韧吹扰R床癥狀較重，大多數(shù)需要手術(shù)治療，并應(yīng)早期手術(shù)解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，如果處理過晚，神經(jīng)長期受壓迫，則相應(yīng)的功能可能難以完全恢復(fù)[9]。要想獲得良好的手術(shù)效果，必須依靠術(shù)前正確的診斷，及合理手術(shù)計(jì)劃。本組患者合理的手術(shù)方式包括游離椎間盤組織的徹底清除，病變椎間隙內(nèi)殘余椎間盤組織的摘除，必要的椎體穩(wěn)定性的重建[10]。術(shù)中要充分減壓，其標(biāo)準(zhǔn)是減壓后硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)好，神經(jīng)根松馳，松解的神經(jīng)根能夠上下移動(dòng)1 cm以上方可認(rèn)為神經(jīng)根無壓迫。游離椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)外，纖維環(huán)破口一般位于下位椎體上關(guān)節(jié)突附近，術(shù)中應(yīng)注意探查，手術(shù)時(shí)一般應(yīng)切除上，下位關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，行上位及下位神經(jīng)根的徹底游離，并擴(kuò)大下位神經(jīng)根的側(cè)隱窩，方能徹底清除游離椎間盤組織。摘除游離椎間盤組織時(shí)，應(yīng)注意在神經(jīng)根的腋下部及肩部進(jìn)行仔細(xì)檢查，應(yīng)注意游離椎間盤組織是否已碎裂成數(shù)塊。游離椎間盤組織清除完整后，再徹底處理病變椎間隙殘存椎間盤組織。因患者病變側(cè)關(guān)節(jié)突被切除，同時(shí)完全空虛的椎間隙，破壞了脊椎的三柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性不同程度丟失，故減壓的同時(shí)，需行椎弓根內(nèi)固定加行椎間植骨或后外側(cè)植骨，保證脊椎的穩(wěn)定性，否則易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)甚至滑脫[11]。重建椎體穩(wěn)定性一般采用短節(jié)段固定，植骨融合一般采用椎間植骨及后外側(cè)植骨(360°植骨)，椎間植骨一般采用cage及自體髂骨塊。半側(cè)開窗及半側(cè)關(guān)節(jié)突切除適用于需處理單側(cè)癥狀患者，雙側(cè)開窗或全椎板及病變側(cè)關(guān)節(jié)突切除，適用于術(shù)前雙側(cè)下肢均有癥狀的患者。本組6 例患者，4 例行單側(cè)開窗，2 例行雙側(cè)開窗，加病變側(cè)關(guān)節(jié)突切除均獲得良好的效果。

本組病例表明，對(duì)于椎間孔游離椎間盤組織患者，應(yīng)重視患者的查體及仔細(xì)觀察影像學(xué)檢查，做到癥狀、體征與影像學(xué)檢查一致，術(shù)中徹底減壓，根據(jù)情況選擇融合固定，方能獲得良好的臨床治療效果。

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作者簡介：嚴(yán)小虎(1973- )，男，副主任醫(yī)師，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，610500。

收稿日期：2015-05-29

通訊作者：*本文隋瞾

中圖分類號(hào)：R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2015)12-1102-03