朱曉瓊，楊健，賈民，張先玲(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用

朱曉瓊，楊健，賈民，張先玲
(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，烏魯木齊830011)

摘要:目的觀察經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)( PEG)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用效果。方法將30例神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者隨機(jī)分為觀察組12例和對照組18例，在常規(guī)專科治療基礎(chǔ)上分別予PEG、傳統(tǒng)鼻胃管( NGT)行全腸內(nèi)營養(yǎng);置管前、置管1個月時，檢測兩組的營養(yǎng)指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)，觀察并發(fā)癥(鼻竇炎、醫(yī)院獲得性肺炎)發(fā)生情況。結(jié)果與置管前相比，兩組置管1個月時白細(xì)胞計數(shù)下降，淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均增加，P均＜0.05;與對照組相比，觀察組血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白明顯升高，P均＜0.05。置管1個月時，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組( P＜0.05)。結(jié)論PEG用于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞:經(jīng)皮胃造瘺;鼻胃管;危重癥患者;營養(yǎng)指標(biāo)

目前，經(jīng)胃腸道供給營養(yǎng)是ICU危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式［1］。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)( PEG)是通過胃鏡介導(dǎo)放置胃造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，而不需行外科手術(shù)及全身麻醉的一項微創(chuàng)胃造瘺技術(shù)［2］。2012年1月～2014年4月，我們將PEG用于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn):①各類腦血管病變，各種原因所致的吞咽困難;②長期植物人狀態(tài);③精神疾病患如老年癡呆、血管性癡呆所致進(jìn)食障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①完全性咽部及食管梗阻、內(nèi)鏡無法通過者;②嚴(yán)重而無法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者;③胃部疾患，胃出血、穿孔、胃前壁病變影響手術(shù)操作者;④鼻竇炎、肺部感染及穿刺部位感染者;⑤期待生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周者;⑥大量腹水，肝葉增大覆蓋前壁，食管胃底靜脈重度曲張者;⑦心肺功能嚴(yán)重衰竭者。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)科重癥患者30例，其中男21例、女9例，年齡55～82歲;腦梗死13例，腦出血后遺癥8例，腦缺氧昏迷4例，顱腦外傷患者5例。將30例患者隨機(jī)分為觀察組12例、對照組18例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)置管方法觀察組行PEG:常規(guī)胃鏡檢查前準(zhǔn)備，插入胃鏡前清潔患者的口腔、咽腔，建立靜脈通路，密切監(jiān)護(hù)患者心電、血壓、呼吸和血氧飽和度?；颊哐雠P于床上，上身及頭部抬高15°;適量丙泊酚( 10～15 mL)麻醉后，將奧林巴斯H260電子胃鏡插入胃中，選擇腹部穿刺點(指點擊在腹壁上胃鏡透照的胃前壁最亮點) ; 2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點切一0.3～0.5 cm切口，用套管針從切口處刺入胃腔;用活檢鉗鉗住套管針，立即拔出穿刺針，抽去套管針針芯;經(jīng)套管將拉線插入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線，將胃鏡與活檢鉗一起從口腔牽出，將拉線與胃造瘺管上的絲線固定;從胃壁的穿刺點將套管拉出，剪去胃造瘺管的圓錐部分，用固定盤片將管子固定在腹壁上。穿刺點再次消毒，無菌敷料覆蓋;造瘺管接負(fù)壓引流，禁食24 h。對照組放置傳統(tǒng)鼻胃管( NGT) :評估患者病情、鼻腔狀況，準(zhǔn)備物品。從發(fā)際至劍突測量胃管放置長度，做標(biāo)記;潤滑胃管，進(jìn)行插管操作;確定胃管在胃內(nèi)，膠布固定。兩組均給予全腸內(nèi)營養(yǎng)，即短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)素2 d后，過渡至整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察置管前、置管1個月時，檢測兩組的營養(yǎng)指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白) ;觀察置管后鼻竇炎、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用珋x±s表示，兩組比較用t檢驗;率比較采用

χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

置管前及置管1個月時兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較，見表1。置管后，觀察組和對照組鼻竇炎發(fā)生率為8.3%、61.1%，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率分別為16.7%、50.0%，P均＜0.05。

表1　置管前及置管1個月時兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1　置管前及置管1個月時兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組置管前比較，*P＜0.05;與對照組置管1個月比較，#P＜0.05。

組別　n營養(yǎng)指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)　淋巴細(xì)胞計數(shù)(×109/L)血紅蛋白( g/L)總蛋白( g/L)　白蛋白( g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白( g/L)觀察組12置管前　10.76±0.89　1.22±0.21　88.33±8.21　 59.36±7.71　 26.45±5.68　 1.69±0.36置管1個月　7.41±0.74*　1.65±0.18*　119.04±13.57* #67.43±8.65*36.17±4.39* #2.57±0.41* #對照組　18置管前　10.02±0.75　1.30±0.16　89.06±9.53　 58.61±6.96　 25.87±4.99　 1.63±0.44置管1個月　7.99±0.69*　1.59±0.19*　110.26±14.62*65.07±7.98*31.87±5.01*　2.21±0.39*

3　討論

危重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良，經(jīng)腸內(nèi)途徑供給營養(yǎng)是首先考慮的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅為患者提供能量來源，而且有利于臟器功能恢復(fù)和維護(hù)，同時可提高患者的免疫功能和抗感染能力［3，4］。

PEG作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、患者耐受好、置管成功率高、造瘺管留置時間長等優(yōu)點［5］。本研究結(jié)果表明，兩組均可改善患者營養(yǎng)狀況，但觀察組血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高更明顯。說明腸內(nèi)營養(yǎng)除為患者提供能量來源外，還可機(jī)械刺激胃腸道，誘導(dǎo)增強腸黏膜代謝，增加和保持肝臟及腸道的血流量，避免腸道黏膜萎縮;維持網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和黏膜屏障的正常功能，促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)，以及預(yù)防腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌的易位［6］。并且，PEG能更好地改善患者營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量［7～10］。

在院內(nèi)感染發(fā)生方面，本研究結(jié)果表明，對照組鼻竇炎及醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率均明顯高于觀察組。其原因為鼻胃管留置時堵塞鼻竇開口引起引流不暢，導(dǎo)致鼻竇局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，且鼻胃管容易引起鼻腔、咽喉損傷、出血，因此易發(fā)生鼻竇炎。此外，留置鼻胃管使賁門括約肌關(guān)閉不全，常發(fā)生胃食管反流，頻繁的反流易導(dǎo)致吸入性肺炎［11］。PEG可減少鼻竇炎、吸入性肺炎［12］和反流性食管炎［13，14］的發(fā)生。

PEG時注意事項:①行PEG后應(yīng)絕對禁食24 h，因為早期瘺管沒有形成的情況下，胃壁和PEG管之間有縫隙，胃內(nèi)容物進(jìn)入可導(dǎo)致局部膿腫甚至腹膜炎。②PEG管滲漏:危重患者往往存在營養(yǎng)不良，自身修復(fù)傷口的能力差;加之外固定器放置過緊使外側(cè)腹壁過度受壓，影響了血流，容易造成傷口擴(kuò)大和滲漏。對這類患者要注意改善營養(yǎng)不良、控制血糖，調(diào)節(jié)外固定器不要過緊。

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收稿日期(2015-04-28)

通信作者:賈民

文章編號:1002-266X( 2015)30-0070-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R725.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.030