姜寧(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟南250100)

胸下段食管癌經(jīng)左胸與右胸入路手術(shù)效果比較

姜寧
(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟南250100)

摘要:目的比較胸下段食管癌經(jīng)左胸、右胸入路手術(shù)的治療效果。方法選擇胸下段食管癌患者117例，其中經(jīng)左胸手術(shù)65例(左胸組)、經(jīng)右胸手術(shù)52例(右胸組)，對比兩組手術(shù)資料及5年生存情況。結(jié)果與右胸組比較，左胸組手術(shù)及術(shù)后住院時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，P均＜0.05。兩組各部位清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、5年生存率比較，P均＞0.05。結(jié)論經(jīng)左胸、右胸入路手術(shù)治療胸下段食管癌清掃部淋巴結(jié)效果相同，對患者遠期生存率無明顯影響;但經(jīng)左胸手術(shù)較右胸手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞:食管癌;手術(shù)路徑;淋巴結(jié)清掃術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;生存率

研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者淋巴結(jié)清掃范圍對預(yù)后有重要影響，因此手術(shù)入路選擇十分關(guān)鍵［1］。目前，臨床常用的有經(jīng)左胸食管癌切除淋巴結(jié)清掃、經(jīng)右胸食管癌切除淋巴結(jié)兩野或三野清掃。由于胸上段及中段食管癌較多發(fā)生頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)入路傾向于右胸入路［2］。胸下段食管癌較多發(fā)生的是下縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么經(jīng)左胸或右胸入路手術(shù)治療是否存在療效差別［3］，尤其是對淋巴結(jié)清掃及遠期療效的研究較少。因此，我們對2006～2008年手術(shù)治療的117例胸下段食管癌患者臨床資料進行回顧性分析，為胸下段食管癌患者手術(shù)路徑的選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機選取2006～2008年山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的胸下段食管鱗癌患者117例，男62例，女55例;年齡39～72歲，平均56 歲; T分期T1期14例，T2期44例，T3期59例;分化程度高、中分化67例，低分化52例; CT檢查胸腹腔無明顯腫大淋巴結(jié)，頸部及鎖骨上無腫大淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀?；颊咝姆喂δ苷?，無手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)入路將患者分為左胸組65例、右胸組52例，兩組基本資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均采用氣管插管全身麻醉。右胸組經(jīng)右胸入路取上腹部正中切口，游離胃并清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié);經(jīng)右胸第5肋間切口游離食管及腫瘤，清掃縱隔腫大淋巴結(jié)。左胸組經(jīng)左胸入路取左側(cè)第6肋間切口，清掃胸部淋巴結(jié)，經(jīng)膈肌游離胃并清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。患者均行食管胃胸內(nèi)吻合。胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃范圍包括上縱隔喉返神經(jīng)旁、氣管旁淋巴結(jié)，中縱隔中段食管旁、隆突下淋巴結(jié)，下縱隔肺下韌帶、下段食管旁淋巴結(jié);腹腔常規(guī)清掃胃周淋巴結(jié)，包括胃左動脈旁、賁門旁、胃小彎側(cè)淋巴結(jié)。

1.3觀察指標記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況;收集術(shù)中清掃的淋巴結(jié)，活檢判斷是否發(fā)生轉(zhuǎn)移;術(shù)后隨訪5年，記錄患者存活情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗;計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較(±s)

注:與右胸組比較，*P＜0.05。

組別　n　　手術(shù)時間( h)術(shù)中出血量( mL)術(shù)后住院時間( d)左胸組　65　 2.83±0.23*　98.6±32.6*　9.49±0.64*右胸組52　 3.31±0.20　 115.2±41.3　 10.19±3.45

2.2兩組清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況兩組各部位清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，P均＞0.05。見表2。

表2　兩組清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［例( %)］

2.3兩組并發(fā)癥比較兩組均無死亡及其他嚴重并發(fā)癥。左胸組發(fā)生術(shù)后肺部感染1例( 0.15%) ;

右胸組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例( 7.7%)，其中肺部感染、腹部切口愈合不良各2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.01。

2.4兩組5年生存率比較左胸組與右胸組生存時間超過5年者分別為16例( 24.6%)、13例( 25.0%)，兩組5年生存率比較，P＞0.05。

3　討論

食管癌常出現(xiàn)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喉返神經(jīng)周圍及頸部淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位［4，5］;胸下段食管癌也可能早期出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與食管黏膜下層內(nèi)縱橫交錯的淋巴管道走行有關(guān)［6，7］。根據(jù)腫瘤所在位置及淋巴引流分布，選擇合適的手術(shù)入路是保證食管癌治療效果的前提。

研究發(fā)現(xiàn)，胸上段食管癌主要以上縱隔喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主［9］，因此有學(xué)者傾向于采取經(jīng)右胸切除并三野淋巴結(jié)清掃，患者5年生存率可提高至50%［10］。胸中段食管癌上下雙向轉(zhuǎn)移概率相當，可出現(xiàn)上縱隔、中縱隔及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;但近年研究發(fā)現(xiàn)上縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高，并且往往預(yù)示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［11］。因此，胸中段食管癌左胸入路手術(shù)的應(yīng)用逐漸減少，因為左胸解剖結(jié)構(gòu)影響，難以清掃右上縱隔和喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)［10］。胸下段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以下縱隔及腹腔轉(zhuǎn)移為主［9］，較少出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃上縱隔淋巴結(jié)能否提高患者的長期生存率，目前研究較少，經(jīng)左胸或經(jīng)右胸手術(shù)尚無統(tǒng)一意見。

經(jīng)右胸入路手術(shù)需要胸部、腹部兩切口，較左胸入路單一切口手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長，增加患者術(shù)后并發(fā)癥的幾率;而左胸單一切口減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)并進行放化療等綜合治療。本研究發(fā)現(xiàn)，左胸組較右胸組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均縮短，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均減少。

經(jīng)左胸清掃上縱隔淋巴結(jié)困難，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大明顯時才予以清除;經(jīng)右胸入路手術(shù)，上縱隔顯露清晰，可對上縱隔及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行清掃，無明顯腫大淋巴結(jié)可進行采樣。本研究顯示，兩組縱隔清掃淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與胸下段食管癌較少出現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，即使右胸有利于喉返神經(jīng)淋巴結(jié)采樣，陽性率也較低。腹腔淋巴結(jié)清掃左右兩側(cè)入路比較，清掃淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。但是，經(jīng)右胸入路手術(shù)由上腹部正中切口，顯露視野較好，故有利于淋巴結(jié)清掃;經(jīng)左胸清掃腹腔淋巴結(jié)需打開膈肌，顯露略差，對于手術(shù)者的技術(shù)要求較高。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)左胸及右胸入路手術(shù)患者5年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，經(jīng)左胸及右胸入路清掃淋巴結(jié)的效果無明顯差異，右胸入路手術(shù)不能顯著提高患者的5年生存率。但經(jīng)右胸手術(shù)視野清晰，胸腹部淋巴結(jié)清掃便利，更適合一般手術(shù)者的習(xí)慣;且經(jīng)右胸手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥較多，對整體狀況較差、合并癥較多的老年患者可優(yōu)選經(jīng)左胸手術(shù)。

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收稿日期:( 2015-01-12)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0041-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R655.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.016