黃志堅，陳　曉，洪　玲，朱　麗，晏　穎

作者單位：(430070)中國湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院全軍眼科中心

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·臨床研究·

25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血的臨床觀察

黃志堅，陳曉，洪玲，朱麗，晏穎

作者單位：(430070)中國湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院全軍眼科中心

Citation:Huang ZJ, Chen X, Hong L,etal. Clinical study of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):118-120

摘要

目的:探討25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血的臨床療效和安全性。

方法：回顧性分析2012-01/2014-06經(jīng)過視力、眼壓、裂隙燈、眼底及B超等檢查診斷為玻璃體積血患者200例208眼，所有患者采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo最佳矯正視力。觀察眼壓、前房炎癥反應(yīng)、眼底情況等臨床資料。

結(jié)果:術(shù)前視力光感16眼，手動82眼，指數(shù)49眼，0.01～0.09者38眼，0.1～0.2者23眼；術(shù)后6mo視力手動1眼，指數(shù)2眼，0.01～0.09者31眼，0.1～0.2者29眼，0.2以上者145眼，術(shù)后所有患者視力穩(wěn)定或不同程度提高，手術(shù)前后視力差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.128，P=0.000)。術(shù)前平均眼壓15.29±3.62mmHg，術(shù)后6mo平均眼壓13.67±4.93mmHg。其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變96眼(46.2%)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞37眼(17.8%)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞9眼(4.3%)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎13眼(6.25%)，息肉樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病13眼(6.25%)，視網(wǎng)膜大動脈瘤5眼(2.4%)，視網(wǎng)膜裂孔19眼(9.1%)，Terson綜合征16眼(7.7%)。術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)23眼(11.1%)，術(shù)中玻璃體腔填充灌注液145眼(69.7%)，C3F8氣體21眼(10.1%)，空氣17眼(8.2%)，硅油25眼(12.0%)。術(shù)后并發(fā)癥：12眼(5.8%)出現(xiàn)術(shù)后早期一過性低眼壓，8眼(3.8%) 術(shù)后早期高眼壓，19眼(9.1%)出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)，10眼(4.8%)術(shù)后早期玻璃體再出血，余所有患者在治療過程中及治療后隨訪均未見眼部或全身不良反應(yīng)。

結(jié)論：采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞：25G；微創(chuàng)；玻璃體切除術(shù)；玻璃體積血

引用：黃志堅，陳曉，洪玲，等.25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(1):118-120

0引言

玻璃體積血是臨床工作中常見疾病之一，任何原因引起視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出積聚于玻璃體腔內(nèi)，形成玻璃體積血。玻璃體積血產(chǎn)生鐵離子的釋放和移行，造成視網(wǎng)膜組織脂質(zhì)過氧化，引起不同程度視網(wǎng)膜前膜、皺褶及玻璃體視網(wǎng)膜粘連和牽引等[1]。往往在視網(wǎng)膜損害未完全靜止之前，新的玻璃體出血又發(fā)生了，引起玻璃體內(nèi)的增殖反應(yīng)，形成新生血管纖維性增殖膜，從而引起再次大出血或視網(wǎng)膜裂孔，甚至視網(wǎng)膜脫離，常導(dǎo)致視力不能恢復(fù)。夏婷婷[2]觀察到保守治療1mo以上積血沒有吸收跡象者，吸收的可能性很小，主張早期手術(shù)，以免延誤病情。目前采用25G微創(chuàng)玻璃體切除，它具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快，從而提高患者生活質(zhì)量，減少玻璃體出血引起各種并發(fā)癥。據(jù)此我院采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧2012-01/2014-06在我院眼科中心就診，經(jīng)過視力、眼壓、裂隙燈、眼底及B超等檢查診斷為玻璃體積血的患者200例208眼，其中男113例118眼，女87例90眼，右眼108眼，左眼100眼，年齡21～83(平均52.43±7.89)歲。就診時主訴視力下降、視物模糊、眼前黑影遮擋，病程12d～8mo(平均1.65mo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除眼內(nèi)惡性腫瘤導(dǎo)致玻璃體積血；(2)年齡在90歲以下，病程超過1wk；(3)無其他眼部手術(shù)、無外傷等病史；(4)無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術(shù)治療；(5)同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。

1.2方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，利多卡因注射液2mL+鹽酸羅哌卡因2mL球后阻滯麻醉后，合并白內(nèi)障影響眼底觀察行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(其中23眼行聯(lián)合手術(shù))，應(yīng)用25G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，采用25G相關(guān)器械，于顳上、鼻上及顳下三個象限角膜緣后3.5mm處，利用25G套管針與鞏膜呈20°～30°斜行穿過球結(jié)膜鞏膜穿刺置入套管，留置套管于鞏膜切口內(nèi)，顳下方安置灌注管，顳上及鼻上方置入玻切頭及導(dǎo)光纖維。采用高速玻璃體切割設(shè)備，負壓500～600mmHg，切割頻率5000～6000次/min，手術(shù)切除視軸區(qū)玻璃體積血，做人工玻璃體后脫離并切除，頂壓鞏膜切除周邊玻璃體，根據(jù)病情切除或保留基底部玻璃體，處理增殖膜及新生血管纖維膜，充分眼內(nèi)電凝止血，對糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及視網(wǎng)膜裂孔等疾病行全視網(wǎng)膜激光光凝或局部視網(wǎng)膜激光光凝，根據(jù)眼底病變情況(有無裂孔、視網(wǎng)膜滲血等)決定玻璃體腔填充灌注液、氣體或硅油，氣體和硅油填充，需行氣液交換，玻璃體腔保留空氣、填充不同濃度C3F8氣體或硅油，拔出鞏膜穿刺套管，鑷子夾閉結(jié)膜鞏膜穿刺口，妥布霉素地塞米松眼膏涂于結(jié)膜囊，紗布遮蓋包患眼。根據(jù)患者眼底病變穩(wěn)定情況，3～6mo取出眼內(nèi)硅油。

療效評價:以最佳矯正視力結(jié)果作為療效評價指標(biāo)。記錄術(shù)前和術(shù)后1wk,1、3、6mo最佳矯正視力、監(jiān)測眼壓、觀察前房炎癥反應(yīng)、眼底等情況，比較治療前后檢查結(jié)果，并觀察并發(fā)癥情況。依據(jù)患者治療期間和治療后眼部及全身不良反應(yīng)程度作為安全性評價指標(biāo)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，治療前后對研究對象的視力采用Kruskal-WallisH檢驗及Nemenyi檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后患者視力情況術(shù)前及術(shù)后各時間點視力的變化經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗，各時間點的視力水平存在差異(χ2=10.213，P=0.039)。術(shù)后各隨訪點的視力均比術(shù)前提高(Z術(shù)后1wkvs術(shù)前=-2.853,Z術(shù)后1movs術(shù)前=-3.215,Z術(shù)后3movs術(shù)前=-3.872,Z術(shù)后6movs術(shù)前=-4.128，P均<0.05,表1)。術(shù)后1wk視力較差患者主要是由于玻璃體腔氣體填充影響，術(shù)后1mo玻璃體腔填充氣體吸收，患者視力有明顯提高。

2.2玻璃體積血原因分析其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變96眼(46.2%)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞37眼(17.8%)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞9眼(4.3%)，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎13眼(6.25%)，息肉樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病13眼(6.25%)，視網(wǎng)膜大動脈瘤5眼(2.4%)，視網(wǎng)膜裂孔19眼(9.1%)，Terson綜合征16眼(7.7%)。

2.3術(shù)中填充物情況灌注液填充145眼(69.7%)，C3F8氣體填充21眼(10.1%)，空氣填充17眼(8.2%)，硅油填充25眼(12.0%)，氣體和硅油填充眼主要是視網(wǎng)膜裂孔、增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜患者。

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況(1)低眼壓：12眼(5.8%)，眼壓在6～8mmHg，均在術(shù)后1～3d內(nèi)出現(xiàn)，術(shù)后1wk恢復(fù)正常；(2)高眼壓：8眼(3.8%)，眼壓在28～47mmHg，給予降眼壓藥物治療后眼壓控制正常，逐漸停用降眼壓藥物眼壓恢復(fù)正常；(3)前房炎癥反應(yīng)：19眼(9.1%)前房可見絮狀或纖維素樣滲出，經(jīng)散瞳、激素或激素類滴眼液局部滴眼后均在1wk內(nèi)明顯減輕；(4)玻璃體再出血：10眼(4.8%)術(shù)后1d就出現(xiàn)玻璃體再出血，不過出血量少，彌散于玻璃體腔，保守治療后自行吸收，均未再次手術(shù)灌洗玻璃體腔。余所有患者在治療過程中及術(shù)后隨訪均未見眼部或全身不良反應(yīng)。

3討論

隨著玻璃體手術(shù)的開展，極大地改善了玻璃體積血的預(yù)后，玻璃體切除可清除混濁的玻璃體及積血，治療導(dǎo)致玻璃體積血的原發(fā)病，快速提高視力，減少增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及鐵離子對視網(wǎng)膜的毒性，對視功能的恢復(fù)具有重要作用，國內(nèi)文獻報道了玻璃體切除治療各種原因?qū)е碌牟Ａw積血[3-4]。王玉等[5]報道了糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起玻璃體積血一般選擇在1～2mo內(nèi)手術(shù)效果較好。對于術(shù)前無法確定原發(fā)病的患者，術(shù)中或術(shù)后進一步檢查可確定導(dǎo)致玻璃體積血的原發(fā)病。

由于玻璃體切除術(shù)對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾較大，手術(shù)創(chuàng)口的出血，對玻璃體視網(wǎng)膜牽引作用等，可發(fā)生相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥[6-9]。因此選擇合適的手術(shù)器械和較小的鞏膜切口不但可減少手術(shù)創(chuàng)傷，還可使鞏膜創(chuàng)口自閉，縮短手術(shù)時間，提高患者的舒適度。25G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)具有上述的優(yōu)點，它采用穿刺創(chuàng)口小，切口被套管保護，避免了器械反復(fù)進出對鞏膜和睫狀體的損傷，因此減少手術(shù)創(chuàng)口出血，切口纖維血管內(nèi)生，切口附近組織對玻璃體基底部的牽拉，切口相關(guān)周邊部視網(wǎng)膜裂孔等手術(shù)并發(fā)癥[10]。另一個優(yōu)點是不需要剪開球結(jié)膜，不需開鞏膜口，灌注建立容易，密閉性好，手術(shù)結(jié)束后直接撥出，不需要縫合[11]。減輕術(shù)區(qū)組織與縫線相關(guān)炎癥反應(yīng)，眼瞼腫脹和結(jié)膜充血不明顯，簡化了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時間，術(shù)后患者異物感明顯減輕。

表1手術(shù)前后患者視力情況

眼

本組患者術(shù)后視力有不同程度提高，術(shù)后隨訪6mo時145眼(69.7%)的患者視力恢復(fù)到0.2以上，術(shù)后視力恢復(fù)較好的患者為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜大動脈瘤及Terson綜合征，而息肉樣脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者視力恢復(fù)較差。術(shù)后1wk時視力為手動或指數(shù)，主要是玻璃體腔氣體填充患者，術(shù)后1mo玻璃體腔氣體吸收后視力明顯提高。術(shù)前無法確定原發(fā)病，告知患者術(shù)后視力預(yù)后不定，玻璃體積血手術(shù)的目的清除玻璃體積血，為眼底病診治提供可能，術(shù)中可及時治療原發(fā)疾病，比如視網(wǎng)膜裂孔周圍激光治療，避免視網(wǎng)膜裂孔引起視網(wǎng)膜脫離；糖尿病性視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜激光治療，視網(wǎng)膜靜脈阻塞病變區(qū)激光治療，避免玻璃體反復(fù)出血，最終導(dǎo)致新生血管性青光眼。因此術(shù)前跟患者及家屬充分交流玻璃體積血可能的原因及治療方案，取得患者及家屬的理解與配合。

玻璃體積血不是獨立的原發(fā)性疾病，而是一種繼發(fā)性疾病，其病原多種多樣，常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔撕裂血管、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變等[12-13]。本組患者最多為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其次為視網(wǎng)膜靜脈阻塞。本組有19眼為視網(wǎng)膜裂孔，視網(wǎng)膜裂孔牽拉撕裂視網(wǎng)膜血管引起玻璃體積血患者，因此有發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的危險因素患者，定期做 B超檢查，避免裂孔引起視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力不同程度的下降，應(yīng)早期行手術(shù)治療。

玻璃體切除術(shù)后的主要并發(fā)癥包括眼壓低或眼壓高、玻璃體再出血、術(shù)后感染、繼發(fā)性白內(nèi)障、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等。雖然25G手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但有些并發(fā)癥不可完全避免。本組病例有12眼(5.8%)術(shù)后發(fā)生一過性低眼壓，可能是穿刺口滲漏，因此手術(shù)結(jié)束時一定檢查眼壓，嚴(yán)密封閉穿刺口。Lee等[14]報道有8.6%患者術(shù)后1d發(fā)生低眼壓，而術(shù)后低眼壓顯著提高術(shù)后玻璃體再出血風(fēng)險。8眼(3.8%)術(shù)后發(fā)生一過性高眼壓，通過降眼壓治療后眼壓控制正常，術(shù)后1wk逐漸停用降眼壓藥物，眼壓未再次上升。術(shù)后高眼壓者為玻璃體腔填充氣體或硅油，手術(shù)結(jié)束時仔細檢查眼壓，避免填充物過量，術(shù)中準(zhǔn)確的氣體及硅油填充量，盡量減少術(shù)后高眼壓的發(fā)生。王海波等[15]報道采用23G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血中有27%發(fā)生前房炎癥反應(yīng)，明顯高于本組患者9.13%出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)，術(shù)后所有患者常規(guī)應(yīng)用激素類藥物，可以減輕葡萄膜炎癥反應(yīng)。王雨晴等[16]報道玻璃體切除發(fā)生術(shù)后玻璃體出血的發(fā)生率為3.5%，本組有4.8%眼發(fā)生玻璃體再次出血，因出血量少，均自行吸收，未采取再次手術(shù)治療。若減少術(shù)后玻璃體再出血，術(shù)中小心分離并蠶食樣切除玻璃體機化膜，對視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及新生血管區(qū)進行眼內(nèi)激光光凝，促使新生血管消退，防止新生血管的產(chǎn)生，以期減少玻璃體再出血及新生血管性青光眼的發(fā)生，還有手術(shù)結(jié)束時仔細檢查穿刺口，避免術(shù)后低眼壓也可減少術(shù)后再出血。

25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療玻璃體積血是安全有效的。25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后視功能恢復(fù)快、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕及傷口愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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Clinical study of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage

Zhi-Jian Huang, Xiao Chen, Ling Hong, Li Zhu, Ying Yan

Ophthalmic Center of PLA,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military, Wuhan 430070, Hubei Province, China

Correspondence to:Zhi-Jian Huang. Ophthalmic Center of PLA, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military, Wuhan 430070, Hubei Province, China. huangzhijian149696@163.com

Received：2015-07-15Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM:To investigate the safety and effectiveness of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage.

?METHODS:A retrospective review of 200 patients (208 eyes) who were diagnosed as vitreous hemorrhage through the best-corrected visual acuity(BCVA),intraocular pressure(IOP),examination of slit lamp, examination of the ocular fundus and B-mode ultrasongography from January 2012 to June 2014 was taken. All patients were treated by 25G micro-incision vitrectomy. At 1wk,1,3 and 6 mo after the surgeries, the BCVA was retrospectively observed. The changes of IOP, inflammatory reaction and the ocular fundus were observed.

?RESULTS: The BCVA was light perception in 16 eyes, hand moving in 82 eyes,finger counting in 49 eyes, 0.01～0.09 in 38 eyes,0.1～0.2 in 23 eyes pre-operatively. At 6mo after operations，the BCVA were hand moving in 1 eyes, finger counting in 2 eyes,0.01～0.09 in 31 eyes, 0.1～0.2 in 29 eyes,>0.2 in 145 eyes. The BCVA of all patients kept stable or increased after operations and the difference before and after the operation was statistically significant (Z=-4.128,P=0.000). The pre-operative mean IOP was 15.29±3.62mmHg. The mean IOP was 13.67±4.93mmHg at 6mo after operations. There were 96 eyes (46.2%) due to diabetic retinopathy,37 eyes (17.8%) due to branch retinal vein obstruction,9 eyes (4.3%) due to central retinal vein obstruction,13 eyes (6.25%) due to retinal periphlebitis,13 eyes (6.25%) due to polypoidal choroidal vasculopathy(PCV),5 eyes (2.4%) due to large retinal aneurys,19 eyes (9.1%) due to retinal hole,16 eyes (7.7%) due to Terson syndrome. Phacoemulcification was performed for 23 eyes(11.1%) during operations. There were 145 eyes (69.7%) with perfusion fluid,21 eyes (10.1%) with C3F8gas tamponade,17 eyes (8.2%) with air tamponade,25 eyes (12.0%) with silicone oil tamponade. There were 12 eyes (5.8%) with transient hypotony, 8 eyes (3.8%) with increased IOP, 19 eyes (9.1%) with inflammation in anterior chamber, and 10 eyes (4.8%) with vitreous hemorrhage after the surgery. There were no ocular or systemic adverse events observed in other patients.

?CONCLUSION: The 25G micro-incision vitrectomy is an effective and safe treatment for the patients with vitreous hemorrhage because of small injury, short operation time, quick recovery.

KEYWORDS:?25G; micro-incision; vitrectomy; vitreous hemorrhage

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.32

收稿日期：2015-07-15 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：黃志堅.huangzhijian149696@163.com

作者簡介：黃志堅，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。