430000　武漢科技大學城市學院醫(yī)學部(何瑜玢)；武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院神經(jīng)外科(李　園)；武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[潘松青(通信作者)]

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1例胸腺瘤術后出現(xiàn)僵人綜合征合并重癥肌無力隨訪4年后報道

何瑜玢李園潘松青

430000武漢科技大學城市學院醫(yī)學部(何瑜玢)；武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院神經(jīng)外科(李園)；武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[潘松青(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.002

1臨床資料

患者，女，48歲， 2011年10月因“雙下肢僵硬伴小便困難半月”入院，患者訴起病前無明顯誘因口腔內(nèi)和雙側(cè)大腿騷癢，雙下肢相繼出現(xiàn)沉重感，僵硬、不能彎曲、邁步困難，伴小便困難，既往史：2011年3月體檢時無意中發(fā)現(xiàn)右前、上、中縱膈腫瘤性病變(胸部CT平掃+增強，圖1)，因有手術指征2011年4月6日行胸外科手術切除，病檢提示胸腺瘤B1型(圖2)，無外傷史及其他病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體主要表現(xiàn)雙下肢肌張力偏高，雙側(cè)膝反射活躍，余未發(fā)現(xiàn)其他明顯陽性體征。主要輔助檢查腦脊液生化、常規(guī)、抗酸和墨汁染色(-)、血清和腦脊液OB(-)；顱腦、頸椎、胸椎、腰椎平掃+增強(-)；圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP，Pattern Visual Evoked Potential)及腦電圖未見異常。給予地塞米松針劑治療約一周后逐漸好轉(zhuǎn)，至完全恢復正常后出院。2011年12月后再次因“雙下肢僵硬并伴陣發(fā)性痛性痙攣，小便困難1周”入院，患者訴較上次發(fā)病癥狀加重，左下肢近端僵硬癥狀最為明顯，情緒激動、突然觸摸或有聲/光刺激的情況下易引起雙下肢痛性痙攣，睡眠中無不適感，伴有全身皮膚瘙癢以及小便困難，病程中兩次左側(cè)髖關節(jié)自發(fā)性骨折。神經(jīng)系統(tǒng)查體主要有左下肢肌張力較右側(cè)偏高，左下肢膝反射較右側(cè)活躍。輔助檢查肌電圖示神經(jīng)傳導及運動單位分析未見異常，可見靜息狀態(tài)下運動單位不自主發(fā)放；血清抗谷氨酸脫氫酶(GAD，Glutamic Acid Decarboxylase)抗體(-)，細胞和體液免疫功能和ENA全套(-)，考慮僵人綜合征，治療上給予氯硝安定和免疫球蛋白治療后癥狀有一定改善，雙下肢僵硬程度略有改善，痛性痙攣頻率明顯下降，出院后一直服用氯硝安定和巴氯芬維持癥狀，并左側(cè)髖關節(jié)再發(fā)一次自發(fā)性骨折。2013年8月患者因“雙眼瞼下垂，吞咽困難1周”入院，患者訴起病前有感冒病史，神經(jīng)系統(tǒng)查體主要表現(xiàn)雙眼瞼下垂，吞咽困難，左下肢肌張力較右側(cè)偏高，左下肢膝反射較右側(cè)活躍，疲勞試驗(+)，余未見明顯陽性特征，輔助檢查新斯的明試驗陽性，胸部CT復查無胸腺瘤復發(fā)，診斷重癥肌無力，服用吡啶斯的明后癥狀明顯改善，目前患者病情較穩(wěn)定，主要表現(xiàn)雙下肢僵硬感，無痛性痙攣，需扶行伴有小便困難。

圖1 胸部CT可見右前、上、中縱膈腫瘤性病變

圖2 胸腺瘤術后病理檢查診斷B1型胸腺瘤

2討論

僵人綜合征(SPS，Stiff-person syndrome)是十分少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以慢性波動性進展性軀干和肢體近端肌肉僵直伴陣發(fā)性痛性痙攣為主要臨床特點，情緒、精神壓力、聲、光、溫度刺激易引起痛性痙攣，睡眠時消失，可伴自發(fā)性骨折。肌電圖表現(xiàn)靜息狀態(tài)下持續(xù)出現(xiàn)運動單位不自主放電，在痙攣發(fā)作時肌電發(fā)放增加，靜注安定后運動單位明顯減弱直至停止。大部分患者血清和腦脊液中GAD抗體陽性。安定能緩解臨床癥狀。

自初步考慮該患者可能患僵人綜合征起，我們追蹤隨訪了該患者約4年，其起病前有胸腺瘤手術史，約半年后慢性起病，主要表現(xiàn)為雙下肢肌肉僵硬伴陣發(fā)性痛性痙攣，逐漸加重，伴小便困難，3次自發(fā)性骨折；輔撿肌電圖有靜息狀態(tài)運動單位不自主發(fā)放，余腦電圖、頭頸腰磁共振、瞬態(tài)圖形視覺誘發(fā)電位、腦脊液檢查無明顯異常，激素、安定均有療效故該患者基本符合SPS的診斷；僵人綜合征起病約2年后患者出現(xiàn)雙眼瞼下垂，吞咽困難，疲勞試驗、新斯的明試驗(+)，服用膽堿酯酶抑制劑有效考慮伴發(fā)重癥肌無力。患者現(xiàn)階段仍繼續(xù)服用氯硝安定、巴氯芬和吡啶斯的明，病情較穩(wěn)定，仍有雙下肢僵硬感，但較既往僵硬程度輕，無痛性痙攣，需扶行,仍有小便困難。

國內(nèi)外文獻報道僵人綜合征案例很少見，且多見于僵人綜合征在胸腺瘤術后癥狀改善，但我們隨訪的這例患者起病前有胸腺瘤，但無任何不適，術后才出現(xiàn)的僵人綜合征，更少見是距離僵人綜合征起病約2年后并發(fā)重癥肌無力。近年來僵人綜合征的發(fā)病機制仍不清楚。臨床上最先發(fā)現(xiàn)SPS血液中含有與該疾病相關的抗GAD抗體，GAD是GABA(γ-氨基丁酸，Gamma Amino Acid Butyric Acid)合成的限速酶，可引起GABA的合成減少或功能障礙，GABA是大腦和脊髓中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，最終可導致GABA能中間神經(jīng)元抑制通路受損，從而造成神經(jīng)功能障礙。約60%～80%的SPS患者血清或腦脊液GAD抗體陽性，這類患者多伴有自身免疫疾病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、1型糖尿病、惡性貧血、白癜風等，本研究報道的這例患者無自身免疫疾病，抗GAD抗體(-)，與學者們的研究較一致；此外，還發(fā)現(xiàn)了2種其他相關的抗體：Amphiphysin和Gephyrin抗體，多見于少數(shù)SPS患者合并有腫瘤(乳腺、結(jié)腸、肺部、胸腺腫瘤及霍奇金淋巴瘤)，待以后我們條件允許的情況再做該抗體的檢測。另外，患者胸腺瘤病理診斷為B1型胸腺瘤，有文獻報道胸腺瘤世界衛(wèi)生組織分類中B型胸腺瘤最易伴發(fā)重癥肌無力，浸潤性強，患者術后才出現(xiàn)僵人綜合征和重癥肌無力可能與B型胸腺瘤浸潤性強，手術不能完全清除病灶有關。當前，安定雖可緩解僵人綜合征的癥狀，但長期用藥副作用較大，因此該疾病的發(fā)病機制值得進一步研究。

(2015-06-11收稿2015-06-15修回)

【中圖分類號】R746

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)06-0326-02