劉若凡 許建屏

綜 述

成形還是換瓣？二尖瓣返流治療手術(shù)策略再探討

劉若凡 許建屏

二尖瓣返流； 二尖瓣成形； 二尖瓣置換

二尖瓣返流（MR）人群數(shù)量龐大，以風(fēng)濕性、退行性、缺血性為主要病因[1-3]。根據(jù)臨床觀察，瓣葉病變形態(tài)多樣、返流程度輕重不同。圍繞著二尖瓣返流治療的研究存在很多爭議，而在二尖瓣成形和瓣膜置換的選擇中，前者已經(jīng)成為目前二尖瓣返流患者首選的治療方式[4-9]。但隨著手術(shù)技術(shù)、人工瓣膜材料性能的提高，以及患者自身對于疾病認識的增強，成形優(yōu)于換瓣的結(jié)論再次引起人們的思考與討論。綜合既往研究，現(xiàn)就此問題作一綜述。

二尖瓣置換（MVR）已經(jīng)作為治療二尖瓣關(guān)閉不全一種穩(wěn)定、有效的方式長期在臨床得以應(yīng)用，而二尖瓣成形（MVP）越來越成為此類患者首選的治療方式。既往研究認為，比起前者，MVP優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：避免了人為的抗凝所帶來的并發(fā)癥，避免了人工材料耐用性的問題，有效保護了左室功能，不易造成后室壁的破裂及術(shù)后更低的死亡率[10]。Daneshmand等[11]通過對 1986-2006年間989例行二尖瓣手術(shù)的退行性病變患者（行MVP 705例，MVR 284例）進行分析，顯示1994年之后二尖瓣成形開始取代二尖瓣置換成為二尖瓣手術(shù)的主體，結(jié)果表明二尖瓣成形的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣置換。

但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，二尖瓣置換也較以往有了新的突破。最新心臟外科指南[12,13]提出：隨著各種瓣膜制作工藝和技術(shù)的不斷改進，MVR圍術(shù)期死亡率得以大大下降，應(yīng)用機械瓣或生物瓣愈加成為一種安全可靠的治療選擇。已有很多研究證明了保留鍵索、部分瓣葉的二尖瓣置換手術(shù)可以有效保護左心功能并降低左室破裂的發(fā)生[14]，至此已沒有有效的數(shù)據(jù)能證明二尖瓣成形較此類手術(shù)的優(yōu)勢。鑒于切除二尖瓣瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)將對左心功能產(chǎn)生負面影響，對瓣下結(jié)構(gòu)進行保留不但有助于維持瓣環(huán)與左心室的完整性，能更進一步改善左心室的功能。而對部分心功能已明顯受損的患者，是延長手術(shù)時間進行瓣膜成形，還是在盡短的阻斷時間內(nèi)保留部分瓣葉行瓣膜置換成為術(shù)者不得不思考的問題。

而對于我們所關(guān)注的二尖瓣置換術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥的問題，目前有些研究認為，即使是需要終身服用華法林的機械瓣置換患者，隨著抗凝教育的普及，以及患者對自身疾病治療認識的深入，相比以前，也取得了更好的遠期隨訪結(jié)果[15]。

同時，在某些方面，瓣膜置換也體現(xiàn)出其優(yōu)勢，相比較勉強的成形而言，它對二尖瓣返流的清除更為徹底，高齡患者選用生物瓣后采取低強度抗凝也取得了良好的遠期效果，這讓換瓣手術(shù)比起成形術(shù)抗凝方面的劣勢已不明顯。有研究則認為，瓣葉活動受限距離瓣環(huán)平面>1 cm的患者，比起成形，二尖瓣置換是更有效的處理手段[16]。

缺血性二尖瓣返流的處理一直是目前研究關(guān)注的重點，也是爭議所在，而對于決定手術(shù)干預(yù)的二尖瓣返流選擇成形還是換瓣依然存在不同的意見，多數(shù)研究的結(jié)果認為二者無顯著差別。Acker等[17]通過對251例重度缺血性二尖瓣返流并進行瓣膜修復(fù)或置換的患者隨訪1年后進行分析，結(jié)果支持上述觀點，但同時表示同期行瓣膜置換者返流糾正更為徹底。而Vassileva等[18]的一篇Meta分析則表明，缺血性二尖瓣返流行瓣膜成形術(shù)后的存活率占有優(yōu)勢，由于此類患者病情復(fù)雜，影像預(yù)后的因素較多，相關(guān)研究需要進一步深入。對于急性IMR，或復(fù)合性因素引起的慢性返流患者而言，二尖瓣置換術(shù)仍然是治療的合理選擇[19]。

心臟外科技術(shù)的進步令二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)同樣可以在置換過程中得以保存，而選用生物人工瓣膜則可以進一步避免MVR術(shù)后長期抗凝治療所產(chǎn)生的一系列抗凝風(fēng)險。David和Ho[20]報道一項納入51例缺血性二尖瓣返流患者進行MVR的研究，發(fā)現(xiàn)MVR術(shù)中保留二尖瓣腱索患者的長期生存率明顯優(yōu)于術(shù)中被完全切除二尖瓣葉的患者（89%比59%，P<0.05）。Magne等[21]提出，盡管 MVR 的手術(shù)死亡率略高于MVP，但兩者的6年生存率并無統(tǒng)計學(xué)差異，而二尖瓣外科術(shù)式也并非缺血性二尖瓣返流患者術(shù)后死亡率的獨立風(fēng)險因素。美國克利夫蘭診所的一項回顧性研究將此類患者按術(shù)前風(fēng)險因素分層并分別劃分入5個小組中并分別行MVR及MVP治療，其中輕至中度風(fēng)險患者行MVP的術(shù)后生存率優(yōu)于MVR，而中高風(fēng)險患者則兩者生存率相當(dāng)。

雖然近期兩個關(guān)于IMR的Meta分析指出MVP術(shù)后總體的遠近期生存率優(yōu)于MVR，然而這些被納入的回顧性研究文獻普遍存在患者入選上的選擇性偏倚，即多數(shù)病變較輕、既往基礎(chǔ)疾病較少、個體整體情況較佳的患者都傾向于MVP治療。Cohn等[22]指出，此類患者的臨床病情比二尖瓣術(shù)式（MVP或者MVR）與患者的預(yù)后更為相關(guān)。因此我們認為，相對于MVR，MVP在所有缺血性二尖瓣返流患者的外科治療上并不都存在明顯優(yōu)勢。我們總結(jié)此類患者的MVR適應(yīng)證包括：①對于合并嚴重基礎(chǔ)疾病、嚴重返流的患者，二尖瓣葉牽拉作用嚴重，患者不能耐受長時間心肌缺血和體外循環(huán)，MVP術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)MR及再次手術(shù)的風(fēng)險巨大；②二尖瓣返流機制尚不明確的IMR患者，可能會合并退行性甚至風(fēng)濕性二尖瓣病變；③再次手術(shù)的缺血性二尖瓣返流患者，尤其是MVP術(shù)后再發(fā)MR的患者；④乳頭肌干部斷裂造成的急性缺血性二尖瓣返流患者；⑤返流程度相對嚴重，而心臟外科醫(yī)生成形技術(shù)經(jīng)驗不足。

因此，“修復(fù)優(yōu)于置換”的概念并不是牢不可破。研究已經(jīng)指出對以下情況可以優(yōu)先考慮瓣膜置換：術(shù)者以及醫(yī)療機構(gòu)不具備足夠的手術(shù)能力，部分特殊的病因（感染性、風(fēng)濕性、缺血性/功能性、瓣葉繼發(fā)改變?nèi)玮}化、瘢痕等）[23]，如果勉強為患者行瓣膜成形手術(shù)，因效果不佳而致使的二次手術(shù)風(fēng)險遠遠大于首次行瓣膜置換術(shù)。準確來說，“好”的成形優(yōu)于瓣膜置換，而瓣膜置換優(yōu)于“不滿意”的瓣膜成形。

綜上所述，二尖瓣成形并非二尖瓣返流的最佳處理方式，但依然是目前心外科醫(yī)師的首選?；氐組ani的研究，他也承認患者的基線水平存在一定偏倚，比如行置換術(shù)患者基線條件更差、危險因素更多，術(shù)前二尖瓣置換術(shù)患者瓣膜返流程度更重，而其他很多研究同樣面臨這個問題，這對于兩者結(jié)局的比較本身存在偏差——即多數(shù)患者選擇換瓣是“不得已而為之”。

對于成形術(shù)，不僅僅是缺血性二尖瓣返流，即使是退行性變等引起的二尖瓣返流，我們依然要深究其有效性，特別要注重其早期的效果。因為目前的研究已經(jīng)說明，即使瓣膜成形術(shù)后晚期再次手術(shù)，患者也已經(jīng)避免了瓣膜置換術(shù)后抗凝治療等所帶來的風(fēng)險[24,25]。雖然有大多研究已經(jīng)證明了瓣膜成形較瓣膜置換的優(yōu)勢[7-9]，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高、瓣膜材料的發(fā)展，也有研究證實了瓣膜置換和瓣膜成形術(shù)后早期患者在生活狀態(tài)、生存率等均未有明顯差異[26,27]。所以，如果患者在成形術(shù)后早期存在較高的心血管事件發(fā)生可能，其于瓣膜成形術(shù)中獲益的期望將大打折扣。這不僅僅給患者造成了極大的精神壓力，也讓術(shù)者承受著巨大的心理負擔(dān)。

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Repair or Replacement?The study of surgical strategy for the treatment of mitral regurgitation

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Mitral valve replacement

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1672-5301（2016）07-0585-03

2016-01-14）