梁 濤

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）療法是指對患者的外周靜脈進(jìn)行穿刺、插管，并將導(dǎo)管的尖端定位在上腔靜脈或鎖骨下靜脈等深靜脈，然后將大流量的液體或藥物溶液直接送達(dá)中心靜脈的一種治療方法。近年來，PICC療法逐漸得到了臨床上的廣泛應(yīng)用，也得到了臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可。然而，接受PICC穿刺后，患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，這會對其臨床療效造成十分不利的影響，嚴(yán)重時甚至?xí)＜捌渖踩?。?jù)統(tǒng)計，接受PICC穿刺后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者的死亡率高達(dá)3%[1-2]。世界衛(wèi)生組織（WHO）在1995年～2010年的一項調(diào)查結(jié)果顯示[3]，在發(fā)展中國家中，接受PICC穿刺的患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的幾率明顯高于發(fā)達(dá)國家。在本次研究中，為了探討分析進(jìn)行導(dǎo)管感染風(fēng)險評估對預(yù)防PICC相關(guān)血流感染的臨床價值，筆者進(jìn)行了以下研究：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文的研究對象是2013年6月～2015年7月間我院收治的275例接受PICC穿刺的患者，其中男性患者有97例，女性患者有178例，其年齡為12～82歲，平均年齡為53.3歲，其接受PICC治療的時間為1個月～1年。以2014年7月為界，將2013年6月～2014年7月間收治入院的141例患者設(shè)為對照組，將2014年7月～2015年7月間收治入院的134例患者設(shè)為實(shí)驗組，兩組患者在性別、年齡及置管時間等方面的差異均不顯著（P＞0.05），不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

制定導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險評估表，羅列各種內(nèi)源性感染因素，包括年齡、營養(yǎng)狀況、免疫力、原發(fā)病的嚴(yán)重程度，及各種外源性感染因素，包括穿刺次數(shù)與時間、留置時間、穿刺點(diǎn)感染、皮膚過敏、導(dǎo)管堵塞、輸入高粘性的藥物及體內(nèi)其他部位的感染等相關(guān)因素，并根據(jù)輕重緩急給予評分，總分高者采取相關(guān)預(yù)防措施并增加評估頻率。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 成立PICC專業(yè)小組對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并定期做質(zhì)量控制及分析 對專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)及質(zhì)量控制是有效預(yù)防感染的關(guān)鍵。例如嚴(yán)格手衛(wèi)生、對PICC導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、對導(dǎo)管的觀察及風(fēng)險意識和專業(yè)的技術(shù)能力均可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

1.3.2 對易感人群的保護(hù) 對于兒童、年老體弱、免疫力低下的人群實(shí)施保護(hù)性隔離，減少人員出入，每日對房間進(jìn)行紫外線消毒，并適當(dāng)增加維護(hù)頻率，可有效降低易感人群導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率。

1.3.3 積極處理并發(fā)癥及其他部位的感染 報告顯示導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)感染及皮膚過敏都會引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，所以積極有效的處理并發(fā)癥是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重要手段。而其他部位的感染亦可使細(xì)菌移行至導(dǎo)管引起血行感染，故對其他部位感染的治療可防止細(xì)菌移行而導(dǎo)致的血行感染。

1.3.4 控制導(dǎo)管的留置時間 PICC導(dǎo)管的留置時間最長為1年，當(dāng)然留置時間越長導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率就會越高，所以治療結(jié)束后應(yīng)盡早拔除不必要的導(dǎo)管。對于留置時間較長的導(dǎo)管，應(yīng)增加評估的頻率，如合并有其他并發(fā)癥應(yīng)及時處理或盡早拔管，以免引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3.5 增加沖管頻率 當(dāng)輸注血制品、氨基酸、脂肪乳及腸外營養(yǎng)等高粘性藥物時，應(yīng)增加沖管的頻率及更換給藥裝置的頻率，每4-6小時進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，防止藥物滯留，因為此類藥物是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，所以徹底的沖洗導(dǎo)管，可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

1.3.6 宣教工作 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)易感人群，除采取相應(yīng)防范措施外，對患者的健康宣教也是非常重要的一項內(nèi)容。經(jīng)過宣教要讓患者了解到導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危害及防范感染發(fā)生的重要性。尤其在出院后教會患者自我觀察及預(yù)防感染的警惕性，對于免疫力低下的患者應(yīng)告知患者要加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)防感冒，不要去人多的地方，預(yù)防感染的發(fā)生。

1.4 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國疾病預(yù)防控制中心導(dǎo)管相關(guān)性感染防治指南（2002）中的標(biāo)準(zhǔn)[4]：除了中心靜脈導(dǎo)管外無法解釋的全身感染臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），導(dǎo)管半定量培養(yǎng)＞15CFU，導(dǎo)管和外周血分離培養(yǎng)出相同菌株。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析，計量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，當(dāng)P＜0.05時視為差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者PICC相關(guān)血流感染的發(fā)生率為7.09%，實(shí)驗組患者PICC相關(guān)血流感染的發(fā)生率為1.72%，實(shí)驗組患者PICC相關(guān)血流感染的發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳情見下表。

表 兩組患者PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

目前有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、可行的預(yù)防措施的有利指導(dǎo)，我們在導(dǎo)管相關(guān)血流感染的管理上已取得了重大突破。近幾年的研究表明，集束化干預(yù)措施對降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染率有非常重要的意義。另有報道顯示，造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌以革蘭陽性菌為主[5]，通常是由于患者外源性因素有關(guān)。其次為革蘭陰性菌，多為患者內(nèi)源性因素有關(guān)。筆者通過對病因的針對性評估，提出病因預(yù)防與集束化預(yù)防措施相結(jié)合的實(shí)施方案，使護(hù)理措施更具針對性，預(yù)防效果更加顯著，大大降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

綜上所述，對PICC導(dǎo)管進(jìn)行風(fēng)險評估，針對評估對象的風(fēng)險指標(biāo)，采取針對性護(hù)理措施，可有效防止導(dǎo)管血流感染的發(fā)生，減輕患者痛苦，防止醫(yī)患糾紛，是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部關(guān)于《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，促進(jìn)臨床靜脈輸液護(hù)理技術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，降低護(hù)理風(fēng)險，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

[1] 駱小京，康繼紅.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在NIC中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，1999,34（4）:232.

[2] Dian，Tilton,Cent ral venous access device infections in the Criticai Care Unit[J].Crit Care Nurs,2006,29(2):117-122.

[3] World Health Organization.Report on the Burden of Ende mic Health Care-Associated Infection Worldwide[R].Gene va:WHO,2011.

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[5] 斯一夫，姜建平，閆廣玲，李偉，孫瑜.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，20 15,25(6):1331.