李愛香

依諾肝素（俗稱克賽）是一種新型的抗凝藥物，主要用于預(yù)防和治療深靜脈血栓及肺栓塞。該藥物的常規(guī)用藥方法是皮下注射。與其他抗凝藥物相同，在注射依諾肝素的過程中，患者會(huì)不可避免地發(fā)生一些不良反應(yīng)，如注射部位出現(xiàn)青紫、瘀血或出血等情況。上述不良反應(yīng)的發(fā)生不僅會(huì)造成患者及其家屬的恐慌，還會(huì)影響患者的康復(fù)速度，甚至?xí)够颊邔?duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒。目前，臨床上在為深靜脈血栓及肺栓塞患者皮下注射依諾肝素時(shí)預(yù)防皮下出血的方法是延長(zhǎng)對(duì)注射部位的按壓時(shí)間[1-3]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在為深靜脈血栓及肺栓塞患者皮下注射依諾肝素時(shí)發(fā)生皮下出血多與真皮內(nèi)的毛細(xì)血管受到損傷及藥液回流密切相關(guān)。因此，本研究采用改良的皮下注射方法為深靜脈血栓及肺栓塞患者注射依諾肝素，旨在觀察這種注射方法是否能夠降低患者注射部位皮下出血的發(fā)生率。現(xiàn)將研究方法及結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2014年1月～2014年12月間我院心血管內(nèi)科收治的80例深靜脈血栓及肺栓塞患者，其中男性患者有32例，女性患者有48例，其年齡為42～85歲，所有患者均需注射依諾肝素進(jìn)行治療。我們將這80例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)注射組（40例）和改良注射組（40例），兩組患者在性別、年齡及病情等一般資料方面的差異均不顯著（P＞0.05），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：①入院前的3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生皮下出血的情況。②凝血功能正常。③無過敏性疾病。④首次使用肝素類藥物進(jìn)行治療。

1.2 方法

使用由賽諾菲公司生產(chǎn)的依諾肝素鈉注射液為兩組患者進(jìn)行治療，4000IU/次，每日注射2次，連續(xù)注射3天。注射藥液的位置為臍上5cm～臍下5cm、臍左10cm～臍右10cm的范圍內(nèi)（除臍周2cm以外)。在注射藥液時(shí)，應(yīng)左右交替注射，并且同側(cè)注射點(diǎn)之間的距離應(yīng)在2cm以上。此外，在選取注射點(diǎn)時(shí)應(yīng)避開皮膚破損處、手術(shù)瘢痕處、可見毛細(xì)血管處及有斑或有痣的部位。

1.2.1 傳統(tǒng)注射組 采用傳統(tǒng)的皮下注射方法為傳統(tǒng)注射組患者注射依諾肝素，具體的方法是：①護(hù)理人員用左手的拇指和食指捏起注射點(diǎn)周圍的皮膚，使其呈凸起的皺褶狀。②將注射針頭垂直刺入注射點(diǎn)，進(jìn)針的深度為針頭的2/3。③回抽無血后注入藥液，注射完畢后拔針。④用干棉簽迅速按壓針眼。

1.2.2 改良注射組 采用改良的皮下注射方法為改良注射組患者注射依諾肝素，具體的方法是：①護(hù)理人員用左手的拇指和食指捏起注射點(diǎn)周圍的皮膚，使其呈凸起的皺褶狀。②將注射針頭垂直刺入注射點(diǎn)，進(jìn)針的深度為全針完全刺入。③回抽無血后緩慢注入藥液，注射時(shí)間以30s為宜。④注射完畢后停針5～10s，然后用棉簽輕按穿刺處，壓緊注射器氣栓，垂直拔出注射器。⑤囑患者用食指、中指和無名指的指腹同時(shí)輕壓注射點(diǎn)5～10min，按壓的力度以皮膚下陷1cm為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①穿刺點(diǎn)皮下出血的發(fā)生率。②穿刺點(diǎn)皮下出血的程度：瘀血面的直徑＜0.5cm可視為無出血、瘀血面的直徑在0.5cm～1cm之間表示輕度出血、瘀血面的直徑在1cm～2cm之間表示中度出血、瘀血面的直徑＞2cm表示重度出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)視為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺點(diǎn)皮下出血發(fā)生率的比較

在傳統(tǒng)注射組40例患者的240個(gè)穿刺點(diǎn)中，發(fā)生皮下出血的穿刺點(diǎn)有168個(gè)，占穿刺點(diǎn)總數(shù)的70.00%。在改良注射組40例患者的240個(gè)穿刺點(diǎn)中，發(fā)生皮下出血的穿刺點(diǎn)有82個(gè)，占穿刺點(diǎn)總數(shù)的34.17%。改良注射組患者穿刺點(diǎn)皮下出血的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)注射組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表1。

表1 兩組患者穿刺點(diǎn)皮下出血發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者穿刺點(diǎn)出血程度的比較

改良注射組患者的穿刺點(diǎn)出血程度明顯輕于傳統(tǒng)注射組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表2。

表2 兩組患者穿刺點(diǎn)出血程度的比較[個(gè)(%)]

3 討論

依諾肝素是由肝素衍生而來，是一種低分子量肝素制劑，它能提高抗凝血因子Xa與Ⅱa的活力比值（＞4），從而發(fā)揮極強(qiáng)的抗血栓形成及溶栓的作用，多用于治療深靜脈血栓及肺栓塞。但依諾肝素作為一種抗凝藥物，在注射過程中會(huì)不可避免地誘發(fā)一些不良反應(yīng)，如皮下出血等。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在為深靜脈血栓及肺栓塞患者皮下注射依諾肝素時(shí)發(fā)生皮下出血多與真皮內(nèi)的毛細(xì)血管受到損傷及藥液回流密切相關(guān)。因此，筆者對(duì)傳統(tǒng)的皮下注射依諾肝素的方法進(jìn)行了改良：

3.1 全針頭垂直刺入

皮膚的淺筋膜區(qū)域分布著較多的神經(jīng)和血管，若刺入過淺會(huì)擴(kuò)大針頭對(duì)淺筋膜區(qū)域的損傷，從而導(dǎo)致皮下出血。

3.2 延長(zhǎng)注射藥液的時(shí)間

常規(guī)注射藥液時(shí)的速度較快，會(huì)導(dǎo)致局部藥液的濃度過高，極易引起疼痛、瘀血等并發(fā)癥。我們將注射時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)（30s），這樣不僅能減少皮下組織的損傷[5]，還能使藥液得到充分的吸收，從而降低皮下出血的幾率及出血的面積。

3.3 注射完畢后停針5～10s

注射完畢后，注射器的針尖處往往會(huì)留有余液，此時(shí)若立即拔針，這些余液就會(huì)因重力作用而漏入皮下組織，進(jìn)而對(duì)皮膚造成刺激。而注射完畢后停針5～10s再拔針，可使藥液被皮下毛細(xì)血管充分地?cái)U(kuò)散、吸收，從而避免皮下出血的發(fā)生。

3.4 拔針時(shí)使注射器針筒保持正壓狀態(tài)

拔針時(shí)壓緊注射器的氣栓可使注射器的針筒保持正壓狀態(tài)，可避免余液被抽回注射器，從而減輕患者的疼痛感、降低皮下出血的發(fā)生率。

3.5 拔針后按壓穿刺點(diǎn)5～10min

拔針后按壓穿刺點(diǎn)5～10min可降低皮下出血的發(fā)生率、縮小出血的面積[3-4]，但要注意切忌揉擦和熱敷。

本次研究結(jié)果顯示，改良注射組患者穿刺點(diǎn)皮下出血的發(fā)生率及皮下出血的程度均明顯低于傳統(tǒng)注射組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，采用改良的皮下注射依諾肝素的方法為深靜脈血栓及肺栓塞患者進(jìn)行治療能有效地降低其穿刺點(diǎn)皮下出血的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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