陳 慧1，杜珊珊2，梁曉燕1，范麗娟1，姜 婕1，李旭升1，劉 軍1*

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老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的診治及預(yù)防

陳 慧1，杜珊珊2，梁曉燕1，范麗娟1，姜 婕1，李旭升1，劉 軍1*

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院：1全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科，2體檢中心，蘭州 730050）

深靜脈血栓（DVT），尤其是肺栓塞（PE），一直是老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。為預(yù)防、診治老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的血栓問題和完善術(shù)后護理工作，我們對近年來關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生血栓的相關(guān)文獻進行了總結(jié)整理，以期為制定相應(yīng)的防治策略提供理論和臨床參考依據(jù)。

老年人；關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。兩者合稱為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）[1]。近年來國內(nèi)外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[2,3]，DVT和PE在老年患者中的發(fā)病率、致殘率和致死率居高不下。本文就關(guān)節(jié)置換術(shù)形成DVT和PE的高危因素、診斷、治療方法及預(yù)防措施進行綜合分析，以期進一步認識DVT和PE的發(fā)病特點，從而能夠更好地提高老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的預(yù)后。

1 老年關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期發(fā)生DVT和PE的高危因素

在關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期間，存在多種可誘發(fā)DVT和PE的高危因素。（1）失血。關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中以及術(shù)后引流均可造成較多失血，容易導(dǎo)致軟組織血管壁及內(nèi)皮細胞損傷，促進組織因子（tissue factor，TF）等促凝物質(zhì)釋放，進而激活內(nèi)外源性凝血途徑[4]。（2）骨水泥。在關(guān)節(jié)假體植入機體時，骨髓脂肪顆粒和骨水泥碎屑等不溶物質(zhì)均可導(dǎo)致凝血功能紊亂。置換手術(shù)中骨水泥固定假體時可直接損害靜脈血管壁，且骨水泥本身也是一種促凝物質(zhì)。（3）術(shù)后制動。老年患者術(shù)后的臥床制動可使血液緩滯、血液成分聚集力增強、血黏度增高?；贾∪獾氖湛s減弱使肌肉泵促進靜脈血液回流作用降低，且患肢術(shù)后的腫脹可壓迫深靜脈，導(dǎo)致局部血液淤滯[5]。（4）術(shù)后補液。術(shù)后的補液過程會間接影響機體的促凝血動態(tài)平衡。（5）置管。老年患者術(shù)后建立靜脈通路的置管同樣是DVT和PE發(fā)生發(fā)展的直接誘因。在靜脈損傷部位，黏附性增強的血小板和凝血因子可共同發(fā)生作用，使血栓素的合成增多。（5）內(nèi)分泌系統(tǒng)異常。術(shù)后的疼痛、應(yīng)激過程及情緒波動等因素，常導(dǎo)致老年患者內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，使高凝狀態(tài)持續(xù)加重，誘發(fā)DVT和PE的產(chǎn)生。

2 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生DVT和PE的臨床表現(xiàn)

2.1 DVT常見臨床表現(xiàn)

早期出現(xiàn)靜脈阻塞和血液回流障礙，進展到后期會出現(xiàn)靜脈縮窄、迂曲或靜脈呈擴張狀。機體在產(chǎn)生下肢淤血、脈壓增高、局部組織缺氧的基礎(chǔ)上，會有色素沉著、區(qū)域性疼痛、壓痛、局部皮溫升高、腫脹感、疼痛、淺靜脈怒張、凹陷性水腫、Homans征、Neuhof征、心悸、股三角區(qū)壓痛、沉重感、發(fā)熱等表現(xiàn)[6]。目前，相當(dāng)一部分DVT患者的早期主訴模糊且特異性不高，臨床征象程度不一,易被醫(yī)護人員忽視，造成漏診誤診，應(yīng)予以足夠重視。隨著鎖骨下靜脈的插管方式增多，上肢DVT也不容忽視，若患者出現(xiàn)上肢疼痛、腫脹、麻木等不適癥狀，應(yīng)及時進行篩查、診斷[7]。

2.2 PE臨床表現(xiàn)

多數(shù)PE患者癥狀表現(xiàn)輕微，少部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、咯血等癥狀。PE臨床癥狀可呈多樣性：發(fā)熱、胸膜性胸痛、咳嗽、頭暈、暈厥、咯血、乏力、黑朦和出汗等，易與心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病相混淆[7]。

3 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生DVT和PE的臨床診查

3.1 臨床診斷

老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者突然出現(xiàn)肢體腫脹，尤其是伴有DVT病史或者其他高危因素者，可做出急性DVT的診斷。

3.2 診斷性檢查

臨床上診斷DVT和PE的檢查包括多種手段，醫(yī)師可以根據(jù)具體情況進行選擇。（1）超聲檢查。包括B型超聲、多普勒超聲和彩色多普勒超聲。（2）靜脈造影。曾被公認為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于造影劑可造成血管損害，目前已不再是首選方法。（3）CT靜脈成像及CT動脈成像。目前CT靜脈成像可同時行腹部、盆腔、肺動脈和下肢深靜脈檢查；CT動脈成像已廣泛應(yīng)用于PE的診斷。（4）磁共振靜脈成像。特異性和敏感性均較高，但體內(nèi)有金屬植入物、心臟起搏器的患者禁用。（5）生物標(biāo)志物檢查。具有早期鑒別診斷價值。主要檢測指標(biāo)包括：D?二聚體、P?選擇素（P-selectin）、炎癥反應(yīng)因子、凝血因子Ⅷ、凝血酶、抗人血小板單克隆抗體、溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）等。最新研究表明纖維蛋白原基因Kappa B1核轉(zhuǎn)錄因子、MTHFR C667T基因多態(tài)性、PAI-l基因4G/5G多態(tài)性、纖維蛋白原β455G/A等與DVT具有密切相關(guān)性[8?12]。（6）放射性同位素造影檢查。121I和99Tc可隨著新鮮血栓形成而出現(xiàn)局部放射性增強，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的DVT和PE的位置及形態(tài)有明顯提示作用。（7）血栓彈力圖。被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中輸血、高凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷患者的救治及凝血機制的研究。

4 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT和PE的臨床治療

4.1 一般性治療

臨床醫(yī)師或責(zé)任護士指導(dǎo)患者以正確姿勢臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，使其高于心臟水平30°。活動或者排便時動作輕緩，避免血栓引起栓塞。根據(jù)病房條件可采用下肢功能康復(fù)儀器或促進靜脈血流循環(huán)的設(shè)備配合治療。

4.2 抗凝治療

主要通過降低血液的凝集狀態(tài)來有效抑制血栓的發(fā)生發(fā)展，避免患者發(fā)生急性PE。經(jīng)典治療藥物為肝素（unfractionated heparin，UFH）與維生素K拮抗劑[13]。國際上新型的抗凝藥物包括凝血酶直接抑制劑[代表藥物達比加群（dabigatran）和活性因子Ⅹ直接抑制劑[代表藥物利伐沙班（rivaroxaban），具有不良反應(yīng)少、臨床起效快、無藥物蓄積、無需監(jiān)測凝血功能等明顯優(yōu)點[14]。

4.3 溶栓治療

常見的溶栓藥物有尿激酶（urokinase）、鏈激酶（streptokinase）以及纖溶酶原活化劑（r-tPA）等[15]?？煽焖偃芙釪VT，恢復(fù)正常血流。值得注意的是，溶栓藥物并不能有效改變?nèi)硌旱母吣隣顟B(tài)，甚至?xí)诟吣隣顟B(tài)下促進新血栓的形成，故對患者進行全身抗凝仍然極其重要[16]。

4.4 手術(shù)取栓

手術(shù)取栓可快速清除血栓，有益于保護瓣膜。當(dāng)術(shù)后患者有出血性疾病或者抗凝、溶栓治療失敗時可采用此方法[17]。

4.5 介入治療

主要有介入導(dǎo)管溶栓術(shù)、下腔靜脈濾器或濾網(wǎng)置入術(shù)、球囊擴張及支架成型術(shù)和機械性血栓消融術(shù)等[18]。其中下腔靜脈濾器或濾網(wǎng)置入術(shù)在骨科手術(shù)患者中應(yīng)用較多，且效果較好[19]。

4.6 長期治療和壓迫治療

關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用彈力繃帶包扎患肢，或者在彈性長襪和小腿長襪的支持下進行功能鍛煉，均可改善患者下肢脹痛和水腫，且效果良好。

5 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT和PE的預(yù)防

5.1 術(shù)前預(yù)防舉措

對高?；颊咭崆白龊眯睦碇笇?dǎo)和宣教工作。包括闡述DVT和PE的病因和嚴重后果、置換術(shù)后正確康復(fù)鍛煉的重要性、對吸煙患者要勸其戒煙、對肥胖患者告誡合理調(diào)配控制飲食等要點[20?22]。在術(shù)前，應(yīng)及時向其講清術(shù)后并發(fā)癥的不可避免性，降低患者及其家屬對術(shù)后的過高期望值，同時也要增強其治療信心，消除其恐懼心理。鼓勵老年患者進行簡單的肌力訓(xùn)練，行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、股四頭肌舒縮活動以及加強髖外展肌、健側(cè)下肢和雙上肢力量，以便術(shù)后使用拐杖或助力器行走[23]。

5.2 術(shù)中預(yù)防舉措

由于老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)的特殊性，應(yīng)對DVT和PE高?；颊卟捎糜材ね饴樽矸绞絒24]。術(shù)中應(yīng)注意操作輕柔精細，盡量減少或者避免對靜脈內(nèi)膜的損傷，手術(shù)切口力爭達到微創(chuàng)化、熟練化。盡力做到術(shù)中徹底止血，以減少術(shù)后止血藥物的使用，降低醫(yī)源性高凝因素[25]。

5.3 術(shù)后預(yù)防舉措

臨床上對于老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT和PE的防治工作，一半基于術(shù)前和術(shù)中過程，一半有賴于術(shù)后的護理工作。因此，術(shù)后護理對預(yù)防DVT和PE的發(fā)生有著重要意義。

5.3.1 對于疼痛的處理 術(shù)后應(yīng)注意患者的意識狀態(tài)，如患者情緒不穩(wěn)或者躁動，應(yīng)及時給予肢體制動。術(shù)后患者的疼痛、應(yīng)激過程及焦慮情緒，易導(dǎo)致機體內(nèi)分泌異常，從而使患者置換后高凝狀態(tài)持續(xù)加重，誘發(fā)DVT和PE[26]。因此，術(shù)后護理工作中應(yīng)密切觀察患者疼痛情況，必要時應(yīng)及時采用不同鎮(zhèn)痛方式和藥物降低置換術(shù)后患者的疼痛程度。

5.3.2 術(shù)后補液護理 患者術(shù)后補充液體量＞1000ml/d，相當(dāng)于體質(zhì)量為70kg的成年人體內(nèi)血液被稀釋＞20%，此時抗凝血酶功能因稀釋受到了較大影響，較易形成DVT和PE，尤其對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者影響更為明顯[27]。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者早進食，經(jīng)自身消化途徑補充能量和液體量，有利于術(shù)后恢復(fù)。

5.3.3 術(shù)后置管護理 臨床研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈插管和起搏器植入是DVT和PE產(chǎn)生的直接原因之一[28]。這是因為靜脈導(dǎo)管或起搏器置入后，會造成血管損傷、局部淤血淤斑、導(dǎo)管周圍血小板異常聚集等情況。此外，靜脈導(dǎo)管型號、穿刺頻率、留置時間以及經(jīng)導(dǎo)管輸注藥物的藥性等因素同樣與DVT和PE的發(fā)生緊密相關(guān)[29]。老年患者由于其群體的特殊性，使用靜脈導(dǎo)管或起搏器的概率要顯著高于其他人群。因此，需要護理人員更熟練掌握置管技能，從而有效減少靜脈損害。針對不同患者的靜脈情況，選擇合理的置管方式和置管時間。同時應(yīng)注意老年患者不宜靜滴大量的高滲液體，要盡量少用或不用靜脈造影劑[30]。

5.3.4 術(shù)后病房護理 護理人員對搬動關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的方式要進行正確指導(dǎo)。囑專人在搬運過程中完全托起患肢，不可過度屈曲關(guān)節(jié)和改變體位；囑患者逐漸行抬高患肢、關(guān)節(jié)活動等自主鍛煉康復(fù)方式；囑其家屬做好對患者雙下肢尤其是患肢的按摩工作，促進肢體靜脈回流，以減輕患肢的腫脹程度。護理工作中應(yīng)密切觀察傷口敷料有無滲血，若引流不暢應(yīng)找出其原因是否與血液粘稠度增高有關(guān)。對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)血栓并經(jīng)永久濾網(wǎng)或臨時濾網(wǎng)放置后的患者，要指導(dǎo)其行康復(fù)鍛煉時運動量不宜過大，應(yīng)循序漸進，避免發(fā)生濾網(wǎng)脫出。

6 小 結(jié)

老年患者往往伴隨多種基礎(chǔ)疾病，關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液呈高凝狀態(tài)和下肢活動減少皆為DVT和PE形成的重要促發(fā)因素。因此，對于行老年關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，我們應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的工作中嚴格、精準(zhǔn)地操作，以做到積極預(yù)防。一旦發(fā)生DVT或PE，要早診斷、早治療，以降低其帶來的并發(fā)癥，全面改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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（編輯: 呂青遠）

Diagnosis, treatment and prevention of thrombosis after joint replacement in elderly patients

CHEN Hui1, DU Shan-Shan2, LIANG Xiao-Yan1, FAN Li-Juan1, JIANG Jie1, LI Xu-Sheng1, LIU Jun1*

(1Department of Joint Surgery, Center for Orthopedics,2Medical Examination Center, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China)

Deep vein thrombosis (DVT), especially pulmonary embolism (PE), has been particularly serious complication of joint replacement surgery in the elderly. In order to prevent, diagnose and treat thrombosis and improve postoperative nursing in the elderly patients after joint replacement, we reviewed and summarized the literatures on thrombosis after joint replacement surgery, and hoped to provide theoretical and practical references for development of clinical preventive and control strategies.

aged; arthroplasty; thrombosis

(81370927).

R684; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.01.016

2015?07?28;

2015?08?12

國家自然科學(xué)基金（81370927）

劉 軍, E-mail: tutuhehtt@126.com