施如春，吉愛(ài)軍

Study on quality of life and nursing countermeasures of

outpatients with moderate or severe cancer pain

Shi Ruchun，Ji Aijun(Jiangsu Cancer Hospital，Jiangsu 210009 China)

·綜合研究·

門診中重度癌痛病人生活質(zhì)量及護(hù)理對(duì)策研究

施如春，吉愛(ài)軍

Study on quality of life and nursing countermeasures of

outpatients with moderate or severe cancer pain

Shi Ruchun，Ji Aijun(Jiangsu Cancer Hospital，Jiangsu 210009 China)

摘要：[目的]調(diào)查60例門診中重度癌痛病人鎮(zhèn)痛療效及生活質(zhì)量狀況并提出護(hù)理對(duì)策。[方法]選擇門診60例中重度癌痛病人,合理規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物,利用簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查量表(BPI)及癌癥病人生活質(zhì)量量表(QOL-C30)對(duì)病人治療前后生活質(zhì)量情況進(jìn)行調(diào)查和分析。[結(jié)果]病人藥物治療后疼痛數(shù)字強(qiáng)度分級(jí)法(NRS)評(píng)分較治療前低(P<0.05)。主要不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、排尿困難、嗜睡、瘙癢等,QOL-C30量表6項(xiàng)功能指標(biāo)及總體健康、總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中角色功能、認(rèn)知功能、總體健康及總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)治療后兩階段相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]癌痛病人治療后主要出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等消化道不良反應(yīng),生活質(zhì)量中軀體功能、情緒功能及社會(huì)功能應(yīng)得到長(zhǎng)期關(guān)注。

關(guān)鍵詞：癌癥；疼痛；生活質(zhì)量;護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.018

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3518-03

基金項(xiàng)目江蘇省衛(wèi)生廳預(yù)防醫(yī)學(xué)科研課題項(xiàng)目,編號(hào)：Y2013056。

作者簡(jiǎn)介施如春,副主任護(hù)師,本科,單位：210009,江蘇省腫瘤醫(yī)院;吉愛(ài)軍單位：210009,江蘇省腫瘤醫(yī)院。

收稿日期:(2014-12-06;修回日期:2015-07-13)

疼痛是癌癥晚期病人常見(jiàn)的伴隨癥狀,也是病人最難忍受的痛苦之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),新發(fā)癌癥病人中有30%～50%伴有不同程度的疼痛[1],在非轉(zhuǎn)移病人中有15%伴有疼痛,在接受抗癌治療過(guò)程中50%的病人有疼痛感,晚期癌癥病人中31%～90%有不同程度疼痛[2]。癌痛從生理、心理、社會(huì)和精神等多個(gè)方面影響病人的生活質(zhì)量,導(dǎo)致整體生活質(zhì)量下降[3],癌痛病人的生活質(zhì)量現(xiàn)已越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和研究[4]。本研究調(diào)查了60例門診中重度癌痛病人的生活質(zhì)量狀況,分析其生活質(zhì)量的主要影響因素,并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有病例均來(lái)源于2013年6月—2014年9月門診治療的中重度晚期癌痛病人,所選擇的病例符合以下條件:①鎮(zhèn)痛治療(≥1個(gè)月)的中重度晚期癌痛病人;②全部經(jīng)臨床、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期癌癥病人,并伴有與腫瘤相關(guān)的中重度疼痛(NRS評(píng)分≥4分);③腫瘤分期為Ⅲ期～Ⅳ期;④不能行手術(shù)或放化療等根治性治療。本組60例病人,年齡29歲～85歲(56.45歲±10.24歲),男34例,女26例；按病種分類,肺癌14例,食管癌8例,胃癌7例,腸癌4例,胰腺癌6例,肝癌2例,乳腺癌4例,宮頸癌8例,鼻咽癌5例,前列腺癌2例。

1.2方法

1.2.1疼痛程度分級(jí)采用臨床上常用的疼痛數(shù)字強(qiáng)度分級(jí)法(Numeral Rating Scale,NRS)來(lái)評(píng)估病人的疼痛程度。數(shù)字0～10表示從無(wú)痛到劇烈疼痛,其中,0為無(wú)痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10為重度疼痛。

1.2.2治療方法及效果評(píng)價(jià)在動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上,遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)的三階梯止痛治療原則及《NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》要求合理選擇使用三階梯鎮(zhèn)痛藥物,注意觀察和處理不良反應(yīng)。采用簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查量表(BPI)評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)情況,以統(tǒng)一換算成嗎啡日均使用量進(jìn)行療效觀察和分析。疼痛緩解度(pain relief,PAR)=(用藥前疼痛評(píng)分-用藥后疼痛評(píng)分)÷用藥前疼痛評(píng)分×100%。0度為無(wú)緩解(疼痛緩解度<25%)；Ⅰ度為輕度緩解(疼痛緩解度為25%～49%)；Ⅱ度為中度緩解(疼痛緩解度為50%～74%)；Ⅲ度為明顯緩解(疼痛緩解度75%～99%)；Ⅳ度為完全緩解(疼痛緩解度為100%)。鎮(zhèn)痛治療總有效率為中度緩解+明顯緩解+完全緩解的比率。

1.2.3生活質(zhì)量調(diào)查采用歐洲癌癥研究治療組織研制的癌癥病人生活質(zhì)量量表(QOL-C30)對(duì)癌痛病人進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。QOL-C30量表有30個(gè)條目,分3個(gè)子量表。①功能子量表：分為軀體功能(第1條～第5條)、角色功能(第6條、第7條)、情緒功能(第21條～第24條)、認(rèn)知功能(第20條、第25條)、社會(huì)功能(第26條、第27條)；②總健康狀況子量表(第29條、第30條)；③癥狀子量表：疲倦(第10條、第12、第18條)、惡心與嘔吐(第14條、第15條)、疼痛(第9條、第19條)、氣促(第8條)、失眠(第11條)、食欲喪失(第13條)、便秘(第16條)、腹瀉(第17條)、經(jīng)濟(jì)困難(第28條)。自我總體評(píng)價(jià)設(shè)有7個(gè)答案：很差(1分)、比較差(2分)、欠佳(3分)、一般(4分)、還好(5分)、比較好(6分)、很好(7分),其他指標(biāo)設(shè)4個(gè)答案：否(1分)、有一點(diǎn)(2分)、經(jīng)常有(3分)、是(4分),其中,自我總體評(píng)價(jià)條目得分越高,對(duì)生活質(zhì)量影響越??；其他條目得分越高,對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.2.4調(diào)查方法調(diào)查人員由長(zhǎng)期從事癌痛治療的?？漆t(yī)護(hù)人員組成,并經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn),指導(dǎo)被調(diào)查者自行作答并填寫(xiě),每例病人分別于癌痛治療前、治療后1周及治療后1個(gè)月3個(gè)階段進(jìn)行調(diào)查,主要采取電話隨訪、門診就診等調(diào)查形式。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1癌痛病人用藥前后NRS評(píng)分及療效情況比較(見(jiàn)表1)

表1　癌痛病人用藥前后NRS評(píng)分及療效情況比較

2.2病人治療后主要不良反應(yīng)情況60例癌痛病人中均未發(fā)生呼吸抑制,藥物使用后1周及1個(gè)月不良反應(yīng)見(jiàn)表2。

表2　病人治療后主要不良反應(yīng)情況　例(%)

2.3病人治療前后生活質(zhì)量情況比較(見(jiàn)表3、表4)

表3　病人治療前后QOL-C30量表功能指標(biāo)及總體評(píng)價(jià)情況比較±s)　分

表4　病人治療前后QOL-C30量表中癥狀指標(biāo)評(píng)分比較±s)　分

3討論

3.1做好給藥指導(dǎo),引導(dǎo)病人規(guī)范治療目前藥物治療仍然是癌痛治療的主要手段,而藥物中主要是阿片類藥物的使用,WHO三階梯止痛原則中明確提出“按時(shí)給藥、首選口服給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)”這5個(gè)重要原則,在本研究中,雖然藥物治療1周及1個(gè)月總有效率可分別達(dá)86.7%、91.7%,但明顯緩解和完全緩解的所占比例并不高,說(shuō)明疼痛控制的效果還不理想,究其原因,存在病人對(duì)止痛藥物的不正確觀念、顧慮、擔(dān)心及文化等因素對(duì)療效干擾,影響病人服藥的依從性,病人往往不愿使用足夠的止痛藥,不遵從原則和方法規(guī)范服藥,這些行為可以通過(guò)對(duì)病人及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)來(lái)克服。指導(dǎo)的內(nèi)容涉及以下5個(gè)方面：①止痛藥物的作用與特點(diǎn)。有些藥物如芬太尼透皮貼劑使用6 h～10 h后才能起效,三環(huán)類抗抑郁藥服用1周后可起效。②藥物的服用方法、用法及時(shí)間。如口服止痛藥物往往要整片或整粒吞服,不可碾碎,是否按時(shí)用藥。③藥物的不良反應(yīng)有哪些,消除病人不必要的擔(dān)心。④藥物間的相互作用。腫瘤病人往往用藥種類多,合理聯(lián)合使用可以減少不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。⑤用藥期間的注意事項(xiàng)。如動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、禁飲酒等,通過(guò)用藥指導(dǎo)提高病人用藥的依從性,規(guī)范藥物的使用。

3.2加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù),糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)有研究表明,有42%的病人疼痛控制不佳,其主要原因是病人對(duì)止痛藥物錯(cuò)誤的認(rèn)知,而病人這種不正確的認(rèn)知使其不愿報(bào)告疼痛及使用止痛劑[5,6]。Lin等[7]于1995年的研究中顯示,有超過(guò)半數(shù)的癌癥病人對(duì)止痛藥物存在觀念上較多錯(cuò)誤的認(rèn)知及顧慮。相關(guān)研究指出，病人對(duì)于止痛藥物使用上的錯(cuò)誤觀念和態(tài)度包括害怕藥物成癮、擔(dān)心藥物的耐受性、擔(dān)心出現(xiàn)止痛藥物的副反應(yīng)、擔(dān)心疼痛加劇是病程惡化的結(jié)果等。這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)直接影響止痛藥物的規(guī)范使用和療效,因此,護(hù)理人員應(yīng)該采取多種措施,努力糾正病人認(rèn)識(shí)上的偏差,由于大多數(shù)病人缺乏癌痛治療相關(guān)知識(shí),護(hù)理人員應(yīng)先灌輸正確的癌痛治療相關(guān)知識(shí),通過(guò)開(kāi)展癌痛治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教、發(fā)放病人教育手冊(cè),定期舉辦癌痛病人宣教講座、聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng),主動(dòng)傳遞科學(xué)的癌痛治療護(hù)理信息,同時(shí)要認(rèn)識(shí)到家屬在疼痛控制中扮演著相當(dāng)重要的角色[8]。許玲女等[9]研究認(rèn)為,有43%的家屬對(duì)止痛藥物有不正確的認(rèn)知,家屬對(duì)于止痛藥物的成癮相當(dāng)擔(dān)心,且可能影響病人使用止痛藥物的意愿,家屬對(duì)于止痛藥物的顧慮已成為治療的阻礙,病人及家屬對(duì)止痛藥物錯(cuò)誤認(rèn)知和信念常被視為影響疼痛控制成效的主要原因。因此,在關(guān)注癌痛治療效果的同時(shí),也應(yīng)將病人的家屬作為疼痛教育的對(duì)象,爭(zhēng)取取得病人及家屬的共同理解與配合。

3.3重視癥狀護(hù)理,減輕不良反應(yīng)在研究中發(fā)現(xiàn),隨著治療周期的延長(zhǎng)及藥物用量的增加,病人軀體功能并未能得到持續(xù)改善(P>0.05),軀體癥狀如惡心、嘔吐、疼痛、失眠、便秘等影響病人的身體功能。治療后1周惡心、嘔吐較明顯(P<0.05),治療1個(gè)月后便秘是主要不良反應(yīng)(P<0.05)。因此,使用止痛藥物的早期要重點(diǎn)對(duì)惡心、嘔吐癥狀干預(yù),除遵循醫(yī)囑給止吐藥之外,護(hù)理上更要注意指導(dǎo)病人及家屬配合做好生活照護(hù),調(diào)理好飲食,飲食宜清淡,不可過(guò)飽,可少食多餐,多采取一些病人喜歡的娛樂(lè)生活方式或活動(dòng)以轉(zhuǎn)移注意力,減輕不適感。隨后則強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘癥狀的長(zhǎng)期干預(yù),在給藥的基礎(chǔ)上再次強(qiáng)調(diào)飲食的重要性,鼓勵(lì)病人進(jìn)食,指導(dǎo)其進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、高維生素易消化的食物,多飲水,多食新鮮水果、蔬菜,鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng),腹部按摩,培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣,從而減輕不適癥狀[10]。其他不良反應(yīng)如嗜睡,可指導(dǎo)病人家屬注意居家觀察,如果出現(xiàn)持續(xù)性嗜睡或意識(shí)模糊者,可及時(shí)就醫(yī)調(diào)整阿片類藥物劑量或換用另一種阿片類藥物。出現(xiàn)尿潴留的病人,可建議病人聽(tīng)流水聲或溫水沖會(huì)陰部或膀胱區(qū)按摩,誘導(dǎo)病人自行排尿,等等。通過(guò)居家護(hù)理指導(dǎo),減輕藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng),進(jìn)一步提高病人治療的依從性。

3.4開(kāi)展心理疏導(dǎo),緩解不良情緒疼痛作為晚期癌癥病人重要的伴隨癥狀,其對(duì)病人的軀體、精神心理、社會(huì)人際關(guān)系等方面可產(chǎn)生不同程度的影響[11]。本研究中發(fā)現(xiàn),藥物使用后病人角色功能、認(rèn)知功能及總體健康有較明顯的改善(P<0.05),但情緒功能及社會(huì)功能隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)并未能得到持續(xù)改善(P>0.05),病人因此可引起一系列的心理反應(yīng),出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒[12,13],Ozalp等[14]專家研究也發(fā)現(xiàn)，病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒與疼痛程度呈正相關(guān),疼痛越嚴(yán)重,其心身癥狀往往也越嚴(yán)重。因此,護(hù)理上應(yīng)做好心理疏導(dǎo),主動(dòng)關(guān)心病人,認(rèn)真傾聽(tīng)病人對(duì)疼痛及焦慮的描述,對(duì)病人的痛苦表示同情和理解,盡力給病人創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜的環(huán)境,增加病人喜歡的娛樂(lè)活動(dòng),分散注意力。改變病人不健康的行為和生活方式,使其在治療的同時(shí)適應(yīng)社會(huì),通過(guò)營(yíng)造和諧愉快的氛圍,培養(yǎng)病人的自尊、自信、自愛(ài),促進(jìn)其盡快回歸家庭與社會(huì)。晚期惡性腫瘤的疼痛病人需要家庭、同事、朋友、社區(qū)等關(guān)心,從情感上、經(jīng)濟(jì)上關(guān)心病人,家屬對(duì)病人的心理狀態(tài)、性格行為、生活習(xí)慣最為了解,對(duì)病人的關(guān)心和照顧在某種程度上是他人所不能代替的[15]。

疼痛作為癌癥晚期的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重影響著病人的身心,如今醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的已不僅是癌癥本身,對(duì)解除癌痛、改善病人的心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量與如何提高治療效果同樣注重,因此,在合理規(guī)范使用藥物治療、不斷提高癌痛療效的同時(shí),如何關(guān)注癌痛病人生活質(zhì)量的影響,并采取有效的護(hù)理對(duì)策,進(jìn)一步鞏固療效,提高病人的總體生活質(zhì)量已成為腫瘤專科護(hù)理人員需要研究的課題。

參考文獻(xiàn):

[1]羅政.癌癥疼痛的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2003,14(5):290-291.

[2]楊義明.癌性疼痛的治療進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2008,5(6):211-215.

[3]Sze FK,Chung TK,Wong E,etal.Pain in Chinese cancer patients under palliative care[J].Palliat Med,1998,12(4):271-277.

[4]萬(wàn)崇華.生命質(zhì)量測(cè)定與評(píng)價(jià)方法[M].昆明:云南大學(xué)出版社,1999:224-227.

[5]Oliver JW,Kravitza RL,Kapan SH．Individualized patient education and coaching to improve pain control among cancer outpatients[J]．Journal of Clinical Oncology,2001,19(8):2206-2212．

[6]谷秉紅．影響綜合性醫(yī)院癌癥病人病情知曉情況的相關(guān)因素分析[J]．護(hù)理管理雜志,2009,9(5):6-7．

[7]Lin CC,Ward SE．Patient-related barriers to cancer pain management in Taiwan[J]．Cancer Nursing,1995,18(1):16-22．

[8]明星,趙繼軍．癌癥病人及家屬對(duì)癌性疼痛藥物治療認(rèn)知的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2011,8(11):565-566.

[9]許玲女,張遠(yuǎn)萍,陳淑卿,等．護(hù)理人員對(duì)癌癥疼痛及麻醉性止痛藥之信念及其相關(guān)因素探討[J]．長(zhǎng)庚護(hù)理,2001,12(3):200-207．

[10]賀靜．系統(tǒng)化健康教育在腫瘤癌痛病人中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,10(35):6775-6776.

[11]羅鍵,孫燕,吳冠青,等.789例癌癥病人疼痛及生活質(zhì)量的研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1996,2(3):152-157.

[12]李小梅,劉端祺.癌痛治療指南解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009,30(4):15-18.

[13]唐麗麗,王建平.心理社會(huì)腫瘤學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:45-86.

[14]Ozalp G,Sarioglu R,Tuncel G,etal.Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain[J].Acta Anaesthesiol Scancl,2003,47(1):26.

[15]李立娟,盧宏柱.癌癥病人心理干預(yù)的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(8)：23-25.

(本文編輯孫玉梅)