胰十二指腸切除術(shù)后2種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑并發(fā)癥的臨床觀察與護(hù)理

余鴻1， 王理瑛2

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1胰腺外科，2消化血管外科中心, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討胰十二指腸切除術(shù)后經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)2種營養(yǎng)途徑并發(fā)癥發(fā)生率及相應(yīng)護(hù)理措施。方法選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月—2014年2月接受胰十二指腸切除術(shù) (PD術(shù))的56例患者，其中26例術(shù)后接受經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(NJT組)，30例給予經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)(JT組)，記錄其一般資料，比較術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果NJT組發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹不良反應(yīng)10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NJT組腹瀉發(fā)生率為23.1%(6例)，JT組腹瀉發(fā)生率為13.3%(4例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NJT組糖代謝紊亂發(fā)生率為46.1%(12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NJT組管腔移位率為42.3%(11例)，JT組為10%(3例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NJT組管道阻塞率為19.2%(5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)D術(shù)后經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率相對經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)低，規(guī)范化護(hù)理措施是保障腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù)； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 并發(fā)癥； 護(hù)理

中圖分類號：R61文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.033

[收稿日期：2014-09-14]

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81160458, 81160542)

作者簡介：努爾亞·艾尼外爾江(1989-)，女(維吾爾族)，在讀碩士 研究方向：生物傳熱，生物力學(xué)。

Clinical observation and nursing for complications of two different enteral

nutrition approaches after resection of pancreatic duodena

YU Hong1, WANG Liying2

(1DepartmentofPancreasSurgery,2CenterofDigestiveandVascularsurgery,

TheFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the incidence of complications and corresponding nursing measures of two kinds of nutrition ways after pancreaticoduodenal resection. MethodsSelect 56 cases treated with resection of pancreas duodenum in Pancreatic Surgery Department from the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University in 2013.1-2014.2, among whom, 26 cases with nasal jejunum enteral nutrition (NJT), 30 cases with Jejunum colostomy enteral nutrition (JT). Compare the complication rate of postoperative enteral nutrition. ResultsThere were 10 cases of nausea, vomiting, abdominal distension in NJT (38.4%), 2 cases in JT (6.7%), with statistically significant difference (P<0.05); The incidence of diarrhea in NJT group was 23.1%(6 cases), 13.3%(4 cases)in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); The incidence of sugar metabolic disorder in NJT group was 46.1% (12 cases), 30.0%(9 cases) in JT group, without statistically significant difference (P>0.05); the rate of lumen shift in NJT group was 42.3%(11 cases)， 10%(3 cases) in JT group (P<0.05); the rate of nutrition tube obstruction in NJT group was 19.2% (5 cases), 3.3% (1 case) in JT group (P<0.05). ConclusionPostoperative complication rate of the jejunum colostomy enteral nutrition was relatively lower than that in nasal jejunum enteral nutrition. Standardized nursing was the key to the effective enteral nutrition.

Key words: pancreaticoduodenectomy; enteral nutrition; complications; nursing

胰十二指腸切除(PD)是根治胰腺頭部或壺腹部惡性腫瘤最常見的手術(shù)，手術(shù)需要切除膽囊、膽總管、十二指腸、胰腺頭部、遠(yuǎn)端的胃，其手術(shù)范圍大，切除器官多，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，多處于高代謝狀態(tài)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)支持，EN是有胃腸道功能的術(shù)后病人首選的營養(yǎng)支持手段。對于接受PD的病人，術(shù)后的EN支持可以改善臨床結(jié)局[1-2]。但關(guān)于何種腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑更安全、并發(fā)癥更少仍是臨床護(hù)理工作中較為關(guān)心的問題。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月-2014年2月共對56例患者實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后給予經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)，本研究對2種不同營養(yǎng)途徑相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行對比分析，并探討相關(guān)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科2013年1月-2014年2月實(shí)行胰十二指腸切除術(shù)的56例患者。男性37例，女性28例，年齡45～73 歲,平均62. 5 歲。其中26例術(shù)后接受經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)(NJT組)，30例給予經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)(JT組)。

1.2方法(1)NJT組：術(shù)前置螺旋形的鼻腸管，插入的長度為胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離，術(shù)中將導(dǎo)管置入輸出段空腸20～30 cm，重新標(biāo)記并固定。(2)JT組：術(shù)中同時(shí)放置空腸造口管。兩組均在術(shù)后48 h以內(nèi)給予紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的EN制劑百普力,并將手術(shù)后引流出的部分膽汁、胰液經(jīng)過濾后與EN 營養(yǎng)液一起回輸。統(tǒng)一應(yīng)用紐迪希亞控制泵控制輸注速度和劑量。起始輸注速度為20 mL/h，每天增加25 mL/h，自術(shù)后第4 ～5 天起給予含膳食纖維的整蛋白型EN制劑(能全力)，直到達(dá)到臨床營養(yǎng)師推薦的目標(biāo)熱卡量。

1.3護(hù)理措施

1.3.1心理護(hù)理術(shù)前了解患者的心理狀況,向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)方法,說明腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和必要性以及在使用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)可能出現(xiàn)的不適癥狀,爭取患者積極配合治療。在決定手術(shù)治療方案后即告訴患者將置入鼻腸管,實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),并介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。必要時(shí)帶患者到術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)患者處參觀交流,使其對腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的認(rèn)識而樂于接受,可防止患者術(shù)后因留置鼻腸管引起咽喉不適而自行將鼻腸管拔除。

1.3.2并發(fā)癥護(hù)理(1) 惡心、嘔吐、腹脹：適當(dāng)控制輸入速度、濃度和溫度,有助于預(yù)防發(fā)生此類并發(fā)癥。讓患者取半臥位,減慢輸入速度,使用胃腸動(dòng)力藥物及止吐劑。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),防止誤吸,避免發(fā)生吸入性肺炎。監(jiān)測患者生化指標(biāo)，避免水、電解質(zhì)平衡紊亂。同時(shí)請中醫(yī)科針灸醫(yī)師行床旁中醫(yī)針灸治療。(2)腹瀉：嚴(yán)重時(shí)需減慢輸入速度和降低營養(yǎng)液的濃度，注意保持營養(yǎng)液適宜的溫度，鼻飼胰酶制劑可防上因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致腹瀉。著重觀察患者腹瀉同時(shí)有無伴發(fā)腹痛，警惕空腸梗阻或出血的發(fā)生。(3)糖代謝紊亂 常規(guī)監(jiān)測血糖，全部按照美國糖尿病協(xié)會及WHO對于胰十二指腸切除術(shù)后血糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)測(空腹血糖>12.6 mol/L，隨機(jī)血糖>20 mol/L，即診斷糖代謝紊亂)。同時(shí)密切觀察患者有無視物模糊、疲乏、多尿等糖代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。同時(shí)給予胰島素泵入控制血糖。(4) 營養(yǎng)管護(hù)理：NJT組妥善固定鼻腸管。鼻腸管在進(jìn)入鼻腔處要作特殊標(biāo)記，且需用膠布固定于鼻孔上，以防止滑脫或移位。特別是在停止胃腸減壓，拔除胃管時(shí)須注意鼻腸管的滑脫。每天更換膠布1 次，每次行EN 時(shí)檢查鼻腸管的長度，注意有無移動(dòng)扭曲。為防止管道阻塞，輸注過程中護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察滴注速度及管道是否有堵塞情況。每次輸注前后都應(yīng)用50 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道。輸注過程中每4小時(shí)應(yīng)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道1次。

1.4監(jiān)測指標(biāo)觀察兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：(1)惡心、嘔吐、腹脹；(2)腹瀉；(3)糖代謝紊亂；(4)營養(yǎng)管移位；(5)營養(yǎng)管阻塞。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

NJT組患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹不良反應(yīng)10例 (38.4%)，JT組2例(6.7%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NJT組腹瀉發(fā)生率為23.1%(6例)，JT組為13.3%(4例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NJT組糖代謝紊亂發(fā)生率為46.1% (12例)，JT組為30.0%(9例)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NJT組術(shù)前置螺旋形的鼻腸管，管腔移位發(fā)生率為42.3% (11例)； JT組術(shù)中置管，并縫線固定于腹壁， 管腔移位發(fā)生率為10.0%(3例)，兩組營養(yǎng)管移位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NJT組管道阻塞率為19.2% (5例)，JT組為3.3%(1例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 /例(%)

3討論

朱晨暉[5]報(bào)道PD 手術(shù)死亡率為3%～4%, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為40%～50%。術(shù)后營養(yǎng)不良是造成患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的主要原因之一。長期以來PD術(shù)后的營養(yǎng)支持主要是PN，然而PN存在諸多并發(fā)癥如菌群易位、腸黏膜萎縮變薄、導(dǎo)管敗血癥等，且費(fèi)用昂貴。EN 具有符合生理、易耐受、操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全、療效好等特點(diǎn)[2]。另外關(guān)于PD術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的高質(zhì)量臨床研究均表明，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。有研究表明，腸外營養(yǎng)組相對于腸內(nèi)營養(yǎng)組感染發(fā)生率更高(RR=0.64)[4]。

本研究結(jié)果表明采用鼻腸管喂養(yǎng)途徑的患者在惡心、嘔吐、腹脹并發(fā)癥發(fā)生率高于采用空腸造瘺喂養(yǎng)的患者，并且NJT組更易發(fā)生管道移位與阻塞。由于本研究樣本量較小，尚不能絕對肯定2種喂養(yǎng)途徑的絕對優(yōu)劣性。但有研究表明在PD術(shù)后患者，經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)途徑的管道耐受時(shí)間要短于經(jīng)空腸造瘺營養(yǎng)途徑[5]。造成此結(jié)果的原因多因?yàn)楣艿雷枞?，這與本研究得出結(jié)果相似。

Yermilov等[6]研究表明，PD術(shù)后患者經(jīng)口常規(guī)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率要低于經(jīng)任何途徑的營養(yǎng)管喂養(yǎng)，主要結(jié)局指標(biāo)住院時(shí)間明顯短于經(jīng)管道喂養(yǎng)，但這種喂養(yǎng)方式的絕對安全性還需大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究來加以證實(shí)。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后患者，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式已得到共識，但各種喂養(yǎng)途徑均有其優(yōu)劣，每一種喂養(yǎng)途徑的有效實(shí)施都需要精心的護(hù)理措施，才能盡可能地降低并發(fā)癥的發(fā)生，或許程序化、規(guī)范化的護(hù)理流程的應(yīng)用可能會在一定程度上降低各種喂養(yǎng)途徑并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎介壽. 腸內(nèi)營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(2):67.

[2]Jeebhoy KN. Enteralnutrition[J].Curr Opin Gastroenterol, 2004,20(2):110.

[3]Limongelli P, Khorsandi SE, Pai M, et al. Management of Delayed postoperative hemorrhage after pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis[J]. Arch Surg , 2008, 143(10):1001-1007.

[4]Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr，2001,74(4):534-542.

[5]朱晨暉. 腹部手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010,48(2):64-65.

[6]Yermilov I, Jain S, Sekeris E, et al.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy:is routine jejunostomy tube placement warranted[J]. Dig Dis Sci, 2009,54(7):1582-1588.

(本文編輯張巧蓮)

通信作者：迪麗娜爾·馬合木提，女(維吾爾族)，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：生物傳熱研究，生物力學(xué)研究，E-mail：dn428@sina.com。

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