文勇強 馬顯力 周靈 鄧水鳳 戴丹

[摘要] 高度近視白內(nèi)障是常見眼科疾病，與常規(guī)白內(nèi)障手術相比，由于其特殊的眼球結構，不僅術前眼球生物測量及晶體屈光度設計難度增大，而且手術難度加大，手術風險升高，患者常不能得到較為滿意的術后視覺質量。通過選擇合適的測量手段精確測量眼球相關生物學參數(shù)、個性化選擇人工晶體、選擇合適的手術方式能夠有效提高高度近視白內(nèi)障患者的術后視覺質量，并且能夠有效降低手術風險。

[關鍵詞] 高度近視白內(nèi)障；生物測量；人工晶體；白內(nèi)障摘除術

[中圖分類號] R779.66 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）34-0153-04

Clinical progress of surgical treatment of high myopia cataract

WEN Yongqiang MA Xianli ZHOU Ling DENG Shuifeng DAI Dan

Department of Ophthalmology， the Third People's Hospital of Huizhou City Affiliated to Guangdong Medical College， Huizhou 516000， China

[Abstract] High myopia cataract is a common disease in department of ophthalmology， with a higher risk in cataract surgery for its special eye structures. It is more difficult to make the preoprative measure and design the postoprative refraction. By measuring the biological parameters of eyes accurately， choosing the proper intraocular lens before operation and using proper surgical techniques， patients can receive the best postoperative visual quality， and the cataract surgery will be much safer.

[Key words] High myopia cataract； Biological parameters； Intraocular lens； Cataract extraction

高度近視通常被定為屈光度≥-6.0 D的近視，且常合并眼軸增長，高度近視患者中，白內(nèi)障的發(fā)病率較高，且越來越趨于年輕化，嚴重危害到患者的視力。由于此類患者眼球結構常發(fā)生改變，如眼軸較長、玻璃體液化、球壁薄以及后鞏膜葡萄腫等使其與常規(guī)白內(nèi)障手術相比，術前眼球生物測量、晶體類型及術后晶體屈光度的選擇更加特殊，手術難度更大，且通常術后視覺質量差，術后并發(fā)癥更多。因此術前做好精確的生物測量，選擇合適人工晶體及屈光度、采用安全可靠的手術方式等成為影響術后視覺質量及術后并發(fā)癥的主要因素。本文主要就術前相關生物學數(shù)據(jù)測量、人工晶體選擇及手術方式的相關研究的進展進行簡要綜述。

1 高度近視白內(nèi)障術前相關生物學數(shù)據(jù)測量

眼軸測量不準確是導致高度近視白內(nèi)障術后屈光誤差的最重要因素，1 mm的測量誤差可致2.5～3.5D屈光誤差[1]。采用不同的儀器或方法測量眼軸長度會對眼軸的準確性造成一定的影響，從而影響術前對于術后屈光度數(shù)的判斷。

1.1 A超測量

A超測量作為最傳統(tǒng)的測量手段，一直以來被認為是測量眼軸的金標準，包括浸潤性A超及接觸式A超，目前主要用于臨床的為接觸式A超，測量角膜前表面至黃斑注視區(qū)的視軸長度。張亞麗等[2]比較接觸式A超、A超和B超聯(lián)合、非接觸式光學相干生物測量儀（IOL-MASTER）測量高度近視白內(nèi)障眼軸長度的準確性，并且比較術后1個月三者之間絕對屈光誤差，發(fā)現(xiàn)三者之間在眼軸長度測量上并無明顯差異，而接觸式A超組術后1個月的絕對屈光誤差明顯低于A超聯(lián)合B超組，與IOL-Master組相比無明顯差異?？梢妭鹘y(tǒng)A超在高度近視白內(nèi)障眼軸測量中準確性高且短期內(nèi)對術后屈光度數(shù)的影響不大，接觸式A超仍為重要的測量手段。然而接觸式A超由于接觸角膜表面，常因對角膜產(chǎn)生壓迫而使測量誤差加大，因此測量是對于操作人員手法及熟練度要求較高。

1.2 A超及B超聯(lián)合測量

A、B超聯(lián)合測量是在A超測量基礎上的改良，通過凍結B超軸位圖然后用B超上的A超測量尺測量角膜前表面至后鞏膜葡萄腫錐頂?shù)木嚯x，如果沒有后鞏膜葡萄腫則標記至視乳頭顳側3 mm中心凹處的距離，即為A、B超聯(lián)合法測量的眼軸長度。有研究者[3]發(fā)現(xiàn)在高度近視白內(nèi)障中A、B超測量眼軸長度在≥26 mm眼中普遍較單純A超測量短，且術后3個月絕對屈光誤差A超組要明顯高于AB超聯(lián)合組，認為聯(lián)合B超能夠較為準確定位鞏膜后葡萄腫錐頂?shù)奈恢?，使測量更趨準確，對術后屈光影響更小。而張亞麗等[2]則發(fā)現(xiàn)二者在眼軸長度測量上并無顯著差異，且術后1個月內(nèi)的絕對屈光誤差單純A超組反而低于A超聯(lián)合B超組，認為在凍結的B超圖像所標記的位置較粗糙，重復測量可能引起更大的誤差。因此目前對于A、B超聯(lián)合方法測量高度近視白內(nèi)障眼軸準確性尚存在一定的爭議。

1.3 非接觸式光學相干生物測量儀（IOL-MASTER）測量

IOL-MASTER作為一種新型的測量方式，其測量精度最高，可以達到0.01 mm。且為非接觸，減少操作過程中由于壓迫角膜所造成的誤差及角膜損傷。張璐等[4，5]比較A超及IOL-MASTER測量眼軸長度對于高度近視白內(nèi)障患者術后3個月絕對屈光誤差、對比敏感度、總高階像差RMS和球差 RMS的影響，發(fā)現(xiàn)IOL-MASTER測量組對比敏感度、總高階像差RMS和球差 RMS均高于A超組，且術后3個月隨訪絕對屈光誤差≤±0.5D者的百分率高于A超，說明隨著隨訪時間延長，通過IOL-MASTER測量的眼軸所計算出的術后屈光度所導致的絕度屈光誤差影響可能越小，而且IOL-MASTER在提高患者的視覺質量上也優(yōu)于傳統(tǒng)超聲波測量。相比傳統(tǒng)A超，因為是非接觸，損傷更小，測量更簡易，且對于合并鞏膜后葡萄腫患者仍適用。IOL-MASTER目前已在臨床普遍推廣，成為主流的測量手段，然而并非對于所有患者都適合應用IOL-MASTER測量，對于任何引起視路的混濁，如致密白內(nèi)障、角膜瘢痕以及眼球震顫等注視功能不好、配合不良的患者都會導致測量失敗，必須借助超聲生物測量的方法進行測量。

1.4磁共振（MRI）測量

對于硅油眼高度近視白內(nèi)障患者，由于硅油對聲學和光學對測量結果的影響，使傳統(tǒng)的A超及IOL-MARSTER無法準確測量，而MRI則可避免上述因素的影響使測量更趨準確，將角膜前表面到脈絡膜視網(wǎng)膜復合體前表面標記為眼軸長度，或者從角膜后表面到鞏膜的前表面標記為眼軸長度。吳欽星[6]發(fā)現(xiàn)接觸式A超組與MRI組相比平均眼軸長度明顯要短，分析其原因可能為超聲在硅油中傳播速度發(fā)生改變，使測量誤差加大。而MRI檢查不受硅油影響，能清晰顯示玻璃體腔內(nèi)的硅油本身和眼球結構層次、形態(tài)、信號的改變。可見，MRI在硅油眼高度近視白內(nèi)障患者中測量似乎更準確。

2 人工晶狀體的選擇

2.1人工晶體類型

高度近視白內(nèi)障患者白內(nèi)障摘除術后植入人工晶體能夠有效改善視力、矯正屈光不正，能夠增加眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性，可減少視網(wǎng)膜脫離發(fā)生等優(yōu)點[7]。不同人工晶狀體植入對視覺質量及術后相關并發(fā)癥的影響有著各自的特點。

2.1.1 球面與非球面人工晶體 球面與非球面人工晶體在影響視覺質量主要表現(xiàn)在視覺敏感度及波前相像差的差異。高度近視白內(nèi)障患者全眼球差的平衡狀態(tài)發(fā)生改變.從而造成全眼球差增加。國外[7，8]已有研究表明球面人工晶體無法校正角膜因素所引起的球差，而非球面人工晶體能有效降低年齡相關性白內(nèi)障患者全眼球差并能提高患者的視覺敏感度。崔巍等[9]比較球面及非球面人工晶體對高度近視白內(nèi)障患者術后3個月及6個月視覺質量的影響，發(fā)現(xiàn)對術后視力的改善上二者無明顯差異，但是非球面對球面相差及總體高階像差明顯低于球面晶體，且在夜視及夜視加眩光條件下，非球面人工晶體的對比敏感度明顯要高于球面組，而在明視及明視加眩光條件下并沒明顯差異，說明非球面人工晶體在改善患者夜間視力及整體視覺質量上要優(yōu)于球面人工晶體，對于夜間視物要求比較高的患者例如駕駛員等職業(yè)，選擇非球面人工晶體或許能獲得更滿意的效果。

2.1.2 單焦與多焦人工晶體 高度近視白內(nèi)障患者術后通常能獲得較好的遠視力，視近時常需戴鏡矯正。單焦點與多焦點人工晶體在影響高度近視白內(nèi)障患者視覺效果的差異主要表現(xiàn)在近視力上。范梓晰等[10]研究發(fā)現(xiàn)在高度近視白內(nèi)障患者中單焦與多焦人工晶體相比，視力、整體滿意度、眩光、夜間視物模糊及色覺異常均無明顯差異，而在視近距時多焦組滿意度明顯升高，且脫鏡率高達76%，雙眼植入時脫鏡率可達84.6%?？梢娫谝暯鄷r多焦人工晶體更能發(fā)揮其優(yōu)勢，應用于不喜歡佩戴眼鏡且需要經(jīng)常近距離工作的患者滿意度更高。但是遠期效果有待進一步觀察。而且多焦體人工晶體價格相對較為昂貴，患者期望值通常較高，如果達不到患者的期望值，滿意度往往反而會降低，因此在選擇多焦點人工晶體時仍需謹慎考慮，且需與患者做到良好的溝通。

2.1.3 Bigbag人工晶體 自2003年Bigbag人工晶體問世并應用于臨床以來，已被大部分臨床試驗證實應用于高度近視合并白內(nèi)障安全有效，且穩(wěn)定性較普通晶體好[11，12]，分析其原因主要為設計更接近患眼術前的解剖結構及生理狀態(tài)，對后囊可起到最大程度的穩(wěn)定支撐作用，從而有效維持玻璃體的形狀，減少術后玻璃體前界膜前移，避免軸向空間結構紊亂造成的玻璃體腔相對增大和玻璃體急性后脫離或對視網(wǎng)膜牽引力增大而引起的一系列并發(fā)癥。Bigbag人工晶體與后囊膜貼附緊密，使后囊膜混濁的發(fā)生率低于普通晶狀體，且能減少術后屈光漂移。Bigbag人工晶體是高度近視白內(nèi)障個性化選擇的趨勢，然而由于其晶體大而厚，在折疊和推注時容易損傷晶體，而且撕囊時要求更大，對手術者要求更高，并未得到普遍推廣。

2.2人工晶體屈光度數(shù)

人工晶狀體屈光度數(shù)的計算選擇也是決定術后患者視覺質量的一個重要因素。有研究者[12，13]比較不同晶體屈光度數(shù)公式計算所植入人工晶狀體術后理論屈光狀態(tài)在高度近視白內(nèi)障患者之間的差異，發(fā)現(xiàn)術后實際屈光度數(shù)與預期屈光度數(shù)的平均差值，第三代計算公式最小，特別是在眼軸>26 mm時更明顯，說明第三代公式計算所導致的屈光誤差更小，特別是在軸性高度近視中表現(xiàn)更突出，術后視覺效果可能更佳。第三代公式中又以SRK/T與Holladay l公式準確性最高。然而Holladay1公式常有低估IOL屈光度傾向，易出現(xiàn)近視偏移現(xiàn)象，使術后出現(xiàn)遠視[12]。湯萍等[13]發(fā)現(xiàn)不同長度眼軸高度近視白內(nèi)障患者中使用SRK/T公式也會出現(xiàn)不同形式的漂移，眼軸長度<30 mm時，具有近視偏移傾向；而在眼軸≥30 mm時具有遠視偏移傾向。因此我們在選擇第三代公式計算人工晶體的時候要考慮到屈光漂移的因素，然而對于不同長度眼軸屈光漂移程度，還有待進一步研究。

Evdoxia Terzi[14]和Roessler[15]比較在高度近視白內(nèi)障中利用不同公式計算晶體屈光度后預測誤差與平均絕對誤差的差異，發(fā)現(xiàn)在優(yōu)化晶體常數(shù)后，所有公式預測誤差均在±1D以內(nèi)，而利用Haigis公式計算時平均絕對誤差最小，分析其原因可能是因為優(yōu)化晶體常數(shù)后，不僅修正不同眼軸對屈光度的影響，而且綜合考慮人工晶體的有效位置。因此Haigis公式在高度近視白內(nèi)障患者中對術后屈光狀態(tài)的可預見性要比其他公式更好。

李紹偉等[16]總結LSW1經(jīng)驗公式用于高度近視白內(nèi)障晶體度數(shù)的計算，即：P=P+修正值，P1=（2×PSRK-T+PSRK-Ⅱ）/3。修正值的確定方法為：P1計算結果為10～15D時，修正值=0.5D；P1值為5～10D時，修正值=1.0D；P值為0～5D，修正值=1.5D；P1值≤0D時，修正值=3D，發(fā)現(xiàn)與SRK-Ⅱ、SRK-T、Haigis公式相比，絕對屈光誤差以Haigis公式最小，但是遠視率最高，而LSW1公式絕對屈光誤差與Haigis公式相近，遠視率卻最低，且其測算結果介于SRK-T與SRK-II之間，似乎較為可靠。該公式不需要特殊設備和計算，只需要普通的A超計算出SRK-T和SRK-11結果就可以應用，簡單實用，易于推廣，但其準確性仍有待進一步大量臨床試驗加以證實。

另外由于高度近視患者長期習慣性視近物，對于術后屈光狀態(tài)的選擇需根據(jù)患者的實際需要進行個體化選擇。有學者主張[17]預留-1D～-3D的近視。青年人以術后保持正視或低度近視狀態(tài)為宜，老年人則應盡量形成低度近視狀態(tài)，這樣既能滿足一般工作及生活的需要，同時視遠時也可不戴矯正眼鏡，一般以預留0D～-1D為宜，對于要求近距離精細工作的特殊人群則需盡可能滿足其視近的需求，一般以預留-3D以上為宜，患者常能獲得相對較滿意的視覺效果。

3 高度近視合并白內(nèi)障手術術式的選擇

3.1 傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術（ECCG）

ECCG是較早用于高度白內(nèi)障的術式。謝青等[18]通過回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)采用ECCG治療高度近視白內(nèi)障，術后視力能夠獲得明顯提高，且屈光狀態(tài)穩(wěn)定，并發(fā)癥相對較少，已在臨床得到廣泛應用，盡管目前已逐漸被超聲乳化術所替代，但是在基層醫(yī)療機構，由于超聲乳化術醫(yī)療條件及醫(yī)療器械要求較高，無法在基層廣泛推廣，ECCG仍是基層醫(yī)療單位推廣普及的相對安全有效的手術方式。

3.2 超聲乳化白內(nèi)障摘除術

超聲乳化術的出現(xiàn)在高度近視白內(nèi)障手術治療上是一次重大飛躍，其優(yōu)點主要表現(xiàn)在前房穩(wěn)定性較好，減少眼內(nèi)波動，能夠有效減少后囊膜破裂、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等術中并發(fā)癥[19，20]。姜秀[21]發(fā)現(xiàn)在高度近視白內(nèi)障患者中相比ECCG組，超聲乳化組后囊膜破裂、玻璃體脫出及懸韌帶斷裂等的總并發(fā)癥發(fā)生率、術后矯正視力及后囊膜渾濁發(fā)生率明顯要低，角膜水腫的發(fā)生率要明顯升高[22]，分析角膜水腫的原因可能為核的硬度較大，所需超聲能量較多，時間長，對角膜內(nèi)皮造成的損害增加。但是由于其恢復速度快且安全性高，目前仍是治療高度近視白內(nèi)障的主流手術方式。

3.3 改良性超聲乳化摘除術

改良性超聲乳化術通過超乳機輔助劈核操作并鉤住相關劈核，將核分為數(shù)塊后用超乳機吸出部分小塊硬核，參照剩余硬核的特點，適當擴大主切口，選用齒鑷或圈套器將剩余硬核取出，主要針對于高度近視白內(nèi)障中核硬度較大的患者，這樣有效減少乳化術能量對角膜內(nèi)皮以及后囊膜的損傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。馮冰冰[23]、陳榮華等[24]研究發(fā)現(xiàn)改良性超聲乳化術相比常規(guī)超聲乳化術，術后角膜內(nèi)皮計數(shù)術后1個月及術后3個月改良組均較常規(guī)組高，角膜內(nèi)皮減少幅度明顯要小，且術后并發(fā)癥的總發(fā)生率改良組明顯低于常規(guī)組，而在改善視力方面二者無明顯差異?？梢姼牧夹猿暼榛g相對傳統(tǒng)超聲乳化術更趨安全，然而其優(yōu)越性仍有待進一步大量臨床研究證實。

3.4 飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術

飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術是目前白內(nèi)障手術發(fā)展的一個新趨勢，利用飛秒激光進行晶狀體前囊膜切開、核裂解、角膜切口制作及散光性角膜緣松解切開，有效地降低傳統(tǒng)超聲乳化手術的并發(fā)癥，提高患者的術后視覺質量。目前已有研究[25-27]發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術后角膜水腫發(fā)生率、角膜內(nèi)皮丟失率明顯降低，術后平均最佳矯正視力高于傳統(tǒng)超聲乳化組，且術后黃斑水腫輕。飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術擁有廣泛的應用前景，然而其對術后屈光狀態(tài)的影響及在高度近視白內(nèi)障中的應用還有待進一步臨床研究證實。

4 小結與展望

盡管高度近視合并白內(nèi)障術前屈光設計難度大，手術難度及風險高，根據(jù)患者具體情況，術前應用合適的測量方式完成精確生物學測量，通過合適的人工晶體度數(shù)計算公式個體化選擇屈光度數(shù)，并且選擇最合適人工晶體類型能使患者獲得較為滿意的視覺效果，從而使患者的生活質量得到提高。同時通過選擇手術方式能有效降低術中術后并發(fā)癥。隨著測量儀器的不斷更新、晶體計算公式的不斷修正完善、手術方式的不斷創(chuàng)新改進，高度近視白內(nèi)障患者手術將更趨安全，術后視覺質量更趨完美。

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（收稿日期：2015-09-28）