劉永年教授治療白塞氏病

施明1,2，劉永年1,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京市中醫(yī)院，南京 210001)

摘要：白塞氏病，劉永年教授認(rèn)為濕熱釀毒是本病發(fā)生的重要機(jī)制，絡(luò)脈瘀阻是病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，濕、熱、毒、瘀相互膠著是本病纏綿難愈的重要原因，因此確立清熱化濕、解毒活血通絡(luò)的治療大法。急性期以濕熱蘊(yùn)毒夾瘀阻絡(luò)為主，治宜清熱化濕，解毒通絡(luò)。緩解期以濕熱羈留、耗傷氣陰為主，治宜益氣養(yǎng)陰為主，解毒化瘀為輔。用藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)重用清熱解毒藥以祛除病邪，靈活使用活血藥以流暢血脈，祛除瘀滯，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)藥以扶助正氣，減少?gòu)?fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：白塞氏?。粍⒂滥?；解毒通絡(luò)；清熱化濕；解毒化瘀

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.008

中圖分類號(hào)：R597.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

基金項(xiàng)目:國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41)。

作者簡(jiǎn)介:施明(1978-)，女，大學(xué)本科，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合老年病診治研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2015-03-09)

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2015-04-30)

*通信作者:劉永年，電話-18901586261，電子信箱-1296909137@qq.com

Professor LIU Yongnian on treatment of Behcet＇s disease

SHI Ming1,2，LIU Yongnian1,2*

(1.Nanjing University of Chinese Medcine,Nanjing 210029,China;

2.Nanjing Hospital of T.C.M,Nanjing 210001,China)

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Abstract:Behcet’s disease,professor believe that this disease is related to damp heat or yin deficiency,so the treatment is clearing heat and removing dampness or nourishing yin.Professor LIU Yongnian believes that the cause of the disease is hot and humid brewing poison,the key is collateral stasis.Wet,heat,poison,and stasis interact with each other,making it difficult to recover.He determines the treatment principle that is clearing heat and removing dampness,detoxification and promoting blood circulation.The acute phase,with the syndrome of damp heat and Blood Stasis Toxin,clip,treatment should be clearing heat and dampness,detoxification and dredging collaterals.Remission,with hot and humid detention,the consumption of qi and yin,treatment should be supplemented by supplementing qi and nourishing yin,detoxification and removing blood stasis.Medication,he stressed Qingrejiedu medicine can eliminate pathogenic factors;blood activating drugs can smooth blood,dispel stasis;immune adjustment medicine can support healthy and reduce the recurrence.

Keywords:Behcet’s disease;LIU Yongnian;resolving toxin and dredging collaterals;clearing heat and removing dampness;detoxification and promoting blood circulation

劉永年教授是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，全國(guó)第二、三、四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)診治風(fēng)濕免疫性結(jié)締組織病及內(nèi)科疑難病證。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師診治白塞氏病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1濕熱釀毒、滯絡(luò)傷膜是本病主要病機(jī)

本病迄今為止發(fā)病原因不明，西醫(yī)認(rèn)為與遺傳因素、感染及自身免疫功能異常有關(guān)[1]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性口腔及外陰部潰瘍，視力減退伴異物感，結(jié)節(jié)性紅斑甚至丘疹性膿皰，部分患者亦可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、黑便、頭痛乃至偏癱[2]。此與《金匱要略》上記載的“狐惑病”有類似之處，但并非完全一致。本病之潰瘍來(lái)勢(shì)峻猛，疼痛劇烈，深及肌層，遷延難愈，如合并消化道潰瘍，則有發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)而危及生命[3]。目前，對(duì)于本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)或陰虛火旺為主。如范永升等[4]認(rèn)為，濕邪為患，郁而化熱，循經(jīng)上犯或阻滯氣機(jī)導(dǎo)致該病發(fā)作。楊星哲[5]認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)是重要病機(jī)，由于飲食不節(jié)，脾胃受損，釀生濕濁，復(fù)加情志失調(diào)，氣郁化火則熱毒內(nèi)生，循經(jīng)攻竄導(dǎo)致本病。莊曾淵等[6]指出本病病位在肝膽，肝膽火旺，陰液虧虛，引動(dòng)伏火乃病機(jī)關(guān)鍵所在。導(dǎo)師認(rèn)為，濕熱釀毒固然是本病的重要病機(jī)，正如《金匱釋義》云“狐惑病者，亦是濕熱蘊(yùn)毒之病”[7]。然而，該病為慢性全身炎癥性病變，絡(luò)脈瘀阻乃發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。朱丹溪謂“血受濕熱，久必凝濁”[8]，葉天士云“絡(luò)脈中凝瘀蘊(yùn)熱”[9]。絡(luò)是氣血津液輸布的樞紐和通路[10]，絡(luò)脈損傷可以表現(xiàn)為血管內(nèi)皮的損傷及功能障礙，這與白塞氏病重要的病理變化——血管炎有相通之處。濕熱火毒之邪或病邪蘊(yùn)久化熱，進(jìn)而熱入營(yíng)血，耗傷津液，血液黏滯不行成瘀；再則熱邪灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，積而成瘀。即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所謂“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”[11]。或因久病耗傷陽(yáng)氣，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行；或因久病陰血虧虛，脈道滯澀而為瘀。濕熱毒瘀膠著難解，從而導(dǎo)致各個(gè)相關(guān)臟器組織功能的改變和失常，臨床出現(xiàn)疼痛、糜爛、出血、發(fā)熱、腫脹、皮膚赤縷等相應(yīng)的證候。

2清熱化濕、解毒活血通絡(luò)是其治療大法

本病的治療常見(jiàn)以下分型。如曾升平[12]將本病分為熱毒熾盛型、濕熱郁滯型、痰瘀互結(jié)型、脾腎陽(yáng)虛型4種，并且認(rèn)為痰瘀互結(jié)證與脾腎陽(yáng)虛證最常見(jiàn)。李思敏[13]認(rèn)為本病基本病機(jī)是脾胃虧虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，根據(jù)治病必求于本的原則，以健脾益胃、祛濕解毒為基本法則。疾病早期以祛濕解毒為主，疾病后期以補(bǔ)脾益胃、祛濕解毒并重。劉永年導(dǎo)師認(rèn)為，濕、熱、毒、瘀是本病的病機(jī)關(guān)鍵，因此確立清熱化濕、解毒活血通絡(luò)的治療大法，并分期治療。

急性期以濕熱蘊(yùn)毒、夾瘀阻絡(luò)為主要病機(jī)，病位有心肝與脾胃之側(cè)重。前者可見(jiàn)口腔潰瘍，色紅痛甚，目赤腫痛，眼眵多，口干咽痛，心煩急躁，失眠耳鳴，治宜清肝瀉火、解毒通絡(luò)。導(dǎo)師喜用導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝散加減，以引火下行，分消濕熱。后者可見(jiàn)口腔及外陰多發(fā)潰瘍，腫痛難安，皮膚紅斑、結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，小便色黃，大便干結(jié)，或見(jiàn)黑便、血便，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。此時(shí)治宜清化濕熱、剔毒寧絡(luò)，予清胃散、玉女煎、黃連解毒湯、二妙丸等加減。導(dǎo)師常用藥物有玄參、牡丹皮、大青葉、土茯苓、金銀花、赤芍、淡竹葉、升麻、生甘草、衛(wèi)矛、紫草、水牛角等?？诟煽曙嬚撸邮?、麥冬生津潤(rùn)肺；口苦心煩者，加黃連、竹茹清熱化痰；口腔潰瘍色紅痛甚者，加白殘花、鳳凰衣、白及解毒護(hù)膜；雙目干澀疼痛者，加木賊草、決明子清熱明目；外陰潰瘍疼痛者加知母、黃柏清泄下焦?jié)駸?；心悸怔忡者，加百合、蓮子心清心安神；關(guān)節(jié)腫痛者，加土茯苓、木瓜祛濕通絡(luò)；下肢結(jié)節(jié)紅斑者，加連翹、絲瓜絡(luò)涼血散結(jié)；頸部淋巴結(jié)腫大者，加僵蠶、浙貝母化痰軟堅(jiān)。

緩解期以濕熱羈留、氣陰不足為多見(jiàn)，可見(jiàn)口舌、外陰潰瘍久不斂口，瘡面色淡痛緩，目澀視糊，皮膚斑疹結(jié)節(jié)色暗，倦怠乏力，腰膝酸軟，舌紅少津，苔少脈細(xì)等。此時(shí)以益氣養(yǎng)陰為主，酌情配伍清熱解毒、活血化瘀之品。常用四君子湯、知柏地黃湯加減。予黨參、黃精、白術(shù)、茯苓等甘平或甘溫之品，酌加金銀花、淡竹葉、黑大豆等藥物，以清解余毒。

在緩解期病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，部分患者仍會(huì)表現(xiàn)為低熱起伏，午后潮熱，口瘡散發(fā)色紅，皮下紅斑反復(fù)隱現(xiàn)難消，舌質(zhì)紅絳苔少，脈細(xì)數(shù)。導(dǎo)師認(rèn)為此時(shí)并非熱毒熾盛，乃病程日久，濕熱毒邪耗氣傷陰，陰虧液少則虛熱內(nèi)生，因此治宜清滋柔潛而忌單純苦寒泄降。導(dǎo)師喜用玉竹為主組方，以之滋養(yǎng)陰液，清熱潤(rùn)燥冀潛虛火，護(hù)膜斂瘡。用量為20～30 g，伍以生地黃、百合、石斛、女貞子、白芍、生甘草加強(qiáng)增液生津清熱作用；還可配以玄參、龜板，咸寒入腎，清熱育陰；青蒿、白薇、地骨皮涼血除蒸。待癥情緩和，予玉竹膏常服，或單味玉竹煎服，對(duì)于減少或延緩潰瘍發(fā)作亦有效驗(yàn)。

3重用清熱解毒，巧用活血化瘀，配合免疫調(diào)節(jié)

導(dǎo)師在辨證用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)重用清熱解毒藥，巧用活血化瘀藥，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)藥。白塞氏病癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，絕非一般濕熱之邪可為，乃濕熱釀毒，邪毒深伏體內(nèi)難以解除?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，其與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)，在患者體內(nèi)亦檢測(cè)出相應(yīng)抗體[14]。因此導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)重用解毒之品，如金銀花、連翹、白花蛇舌草、黃芩、貫眾、大青葉、生甘草、升麻、玄參、紫草等，劑量可增大至15～30 g，通過(guò)及時(shí)清解熱毒驅(qū)除病邪，減少邪毒內(nèi)舍對(duì)臟腑的損傷，達(dá)到安撫正氣的目的。研究[15]表明，白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒藥具有抗炎、提高吞噬細(xì)胞功能及抗細(xì)胞增生的作用，可一定程度上減輕或阻止病情的發(fā)展。白塞氏病患者反復(fù)口腔潰瘍、下肢結(jié)節(jié)性紅斑，提示血瘀的存在，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所觀察到的血管炎相一致。導(dǎo)師認(rèn)為，活血通絡(luò)藥使用至關(guān)重要，應(yīng)靈活選擇。如口腔潰瘍疼痛劇烈，皮下斑疹新起色紅，予水牛角、赤芍、牡丹皮、紫草等涼血活血；紫斑隱現(xiàn)，血不歸經(jīng)，予紫丹參、仙鶴草等化瘀止血；腹脹、嘔血黑便，予參三七、鳳凰衣、白及、海螵蛸化瘀護(hù)膜寧絡(luò)；關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)不利，予穿山甲、炙鱉甲、煅牡蠣等通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)。通過(guò)活血化瘀可以流暢血脈，祛除瘀滯，使已經(jīng)受損的臟腑功能得到恢復(fù)，從而利于正氣恢復(fù)和病邪的消除。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)歸、川芎等活血祛瘀藥不但能抑制血小板聚集，還能降低血管通透性，防止微小血栓形成，從而減少口腔潰瘍的發(fā)生[16]。另外，白塞氏病有一定遺傳相關(guān)性[17]，研究發(fā)現(xiàn)患者血清中細(xì)胞免疫指標(biāo)和體液免疫指標(biāo)均顯示異常[1]，提示遺傳易感性及免疫功能異常是其發(fā)病的重要因素。導(dǎo)師常常選用一些具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物：如衛(wèi)矛可以解毒活血外，還具有抗腫瘤、抗炎及雙向免疫調(diào)節(jié)作用[18]；豬苓利水滲濕，同時(shí)豬苓多糖能夠提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能，具有促進(jìn)免疫和保肝作用[19]；甘草除清熱解毒，調(diào)和藥性外，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可減少患者皮質(zhì)激素的用量，同時(shí)可提高機(jī)體對(duì)外界刺激的適應(yīng)性并能起到保護(hù)機(jī)體作用[20]。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[21]，通過(guò)扶助正氣，輔助驅(qū)邪，可達(dá)事半功倍之效。

4整體內(nèi)服，局部外用，注重生活調(diào)攝

白塞氏病的治療以口服藥物為主，適當(dāng)配合外用藥，對(duì)改善口腔及外陰潰瘍效果較好。導(dǎo)師常用綠袍散、冰硼散、錫類散、青黛粉等外敷口腔潰瘍面，或以白殘花、金銀花、生甘草煎湯漱口緩解潰瘍疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。外陰潰瘍可以苦參、黃柏、蒼術(shù)等煎湯外洗。另外，飲食宜清淡，注意休息，避免勞累，保持精神愉快，可預(yù)防或減少疾病復(fù)發(fā)。

5病案舉例

黃某，女，35歲，因“口腔、外陰潰瘍半年”就診?；颊甙肽昵耙蚩谇?、外陰潰瘍，四肢結(jié)節(jié)性紅斑在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為白塞氏病，口服反應(yīng)停及帕夫林,癥情逐漸緩解。今年1月感冒后口腔潰瘍又發(fā)作，疼痛明顯，口服藥物效果不佳。2014年1月30日初診:唇角舌邊潰瘍色紅，咽喉疼痛，手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)晨僵，胸悶心煩易怒，頭痛頭暈，便結(jié)溲黃，寐差，舌紅苔淡黃微膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：狐惑病(濕熱瘀毒)。西醫(yī)診斷：白塞氏病。處方用藥：牡丹皮10 g，黃連3 g，炒竹茹10 g，地骨皮10 g，白及6 g，生地黃10 g，綠升麻5 g，土茯苓10 g，生甘草5 g，生白術(shù)10 g，炒白芍10 g，白殘花3 g，柏子仁10 g，百合10 g，茯神10 g，7劑，水煎服，2次/d。2月8日2診：藥后舌邊潰瘍漸斂，唇內(nèi)黏膜口瘡復(fù)起，痛感減輕，不礙進(jìn)食，口干唇燥，大便燥結(jié)改善，四肢皮下結(jié)節(jié)紅斑散在新起，經(jīng)閉半年未行，下身潰瘍暫緩，苔薄黃舌紅中溝脈細(xì)。處方：玄參10 g，地骨皮10 g，牡丹皮10 g，綠升麻5 g，生甘草5 g，土茯苓12 g，玉竹12 g，丹參10 g，百合10 g，白殘花3 g，生薏苡仁12 g，生地黃10 g，生白術(shù)10 g，14劑，水煎服，2次/d。2月24日3診:口舌及唇黏膜糜痛減輕，口干略潤(rùn)，唇燥，大便燥結(jié)減緩，雙下肢皮下結(jié)節(jié)紅斑微痛，關(guān)節(jié)不痛，月經(jīng)來(lái)潮將凈，苔淡黃中裂邊尖偏紅，脈細(xì)弦。前方去百合，加連翹12 g，楓斗6 g。

按:中年女性，性情急躁易怒，嗜食肥甘辛辣，日久釀生濕熱，毒邪竄擾經(jīng)絡(luò)，循經(jīng)流注肆虐，侵蝕上下而發(fā)病。治療以清熱利濕、解毒祛瘀為原則。方中生地黃、牡丹皮、地骨皮、黃連、竹茹、綠升麻、白殘花、生甘草清熱涼血，瀉火解毒；生白術(shù)、茯苓益氣健脾扶正；土茯苓解毒除濕通利關(guān)節(jié)；白及收斂護(hù)膜；百合、茯神、柏子仁養(yǎng)心安神。2診潰瘍暫緩，睡眠改善，四肢皮下結(jié)節(jié)紅斑散在新起，加玄參、丹參涼血解毒，活血消斑。3診月經(jīng)來(lái)潮，諸癥減緩，惟有結(jié)節(jié)紅斑微痛，加連翹清熱散結(jié)。是故清熱解毒以為釜底抽薪之計(jì)，涼血散瘀而期源清流順之用。理法相應(yīng)，藥證合拍，乃得應(yīng)手。

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