馬丹珍，酒曉盈

吞咽功能障礙是重度顱腦損傷病人常見的一種并發(fā)癥，常導(dǎo)致病人無法吞咽食物，易引起病人胃內(nèi)容物反流、嗆咳，嚴重影響病人生活質(zhì)量[1]。臨床上可采用冰刺激對重度顱腦損傷病人吞咽障礙實施干預(yù)，通過對口唇、舌面、頜下、前后腭弓、軟腭、舌根以及咽后壁等部位進行冰刺激，以提高口腔黏膜的敏感度及反射能力，改善病人吞咽功能[2]。但重度顱腦損傷吞咽障礙病人口腔肌群由于失用發(fā)生了一定程度的萎縮，而冰刺激無法鍛煉相關(guān)肌群，因此效果有限[3]。吞咽體操可通過鍛煉口腔肌群，提高吞咽協(xié)調(diào)性及靈活性，與冰刺激聯(lián)合應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可能效果更好?；诖耍狙芯刻接懲萄鼠w操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年9月收治的101例重度顱腦損傷吞咽障礙病人為研究對象。納入標準：①符合重度顱腦損傷診斷標準[4]；②經(jīng)洼田飲水試驗評估為吞咽障礙[5]；③經(jīng)治療病人生命體征正常，意識清楚；④口腔、咽部、消化道生理結(jié)構(gòu)正常；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①認知功能障礙者；②感覺性失語者；③合并其他重要臟器損害者；④依從性差者。按照隨機數(shù)字表法將入選病人分為對照組50例與觀察組51例。對照組男29例，女21例；年齡30～80(57.24±11.46)歲；損傷至入院時間4～90(46.81±12.35)d；吞咽障礙程度為輕度16例，中度23例，重度11例。觀察組男28例，女23例；年齡30～80(58.51±11.77)歲；損傷至入院時間4～90(47.26±12.66)d；吞咽障礙程度為輕度15例，中度26例，重度10例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已取得我院倫理委員會批準，獲得病人及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均予以常規(guī)護理，包括指導(dǎo)病人臥床休息，定時為病人翻身，監(jiān)測生命體征，給予病人營養(yǎng)支持及鼻胃管護理等。

1.2.1 對照組 予以冰刺激，具體方法如下：病人取半坐臥位或健側(cè)臥位，醫(yī)護人員使用冰凍的濕紗布棒輕輕刺激病人口唇、舌面、頜下、前后腭弓、軟腭、舌根以及咽后壁等部位，每次3 min，每日2次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以吞咽體操。①深呼吸運動：提高肩膀的同時深吸一口氣，停頓2～3 s后緩慢從嘴巴呼氣。②頸部傾斜運動：首先將頸部分別向左、右傾斜，回歸正位后，再分別向上、向下點頭，之后向左、向右各轉(zhuǎn)1圈。③肩部運動：緩慢抬起肩膀后立即放下。④臉頰運動：分別將左、右兩側(cè)臉頰鼓起后恢復(fù)原位，之后同時鼓起兩側(cè)臉頰，用雙手擠掉口腔內(nèi)空氣。⑤舌頭運動：將舌頭分別向左、右兩側(cè)伸出、縮回，然后用舌頭由左至右緩慢舔嘴唇1周。⑥發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)病人按照PA、PA、PA—TA、TA、TA—KA、KA、KA—LA、LA、LA的順序發(fā)音。⑦吸吮訓(xùn)練：指導(dǎo)病人使用吸管進行吸吮動作訓(xùn)練。以上每個動作重復(fù)2次，每日2次，于早晚各訓(xùn)練1次。兩組病人持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組病人吞咽療效、生活質(zhì)量及吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 吞咽療效 干預(yù)后1個月采用洼田飲水試驗評估兩組病人吞咽功能。洼田飲水試驗按照病人飲水所需時間及嗆咳程度將吞咽障礙分為5級。療效評價[6]：痊愈為吞咽功能正常為Ⅰ級，且吞咽分級提高2～3級；顯效為吞咽障礙明顯改善，且吞咽分級提高2級，但未達到Ⅰ級；有效為吞咽障礙有所改善，且吞咽分級提高1級；無效為干預(yù)前后吞咽障礙無變化?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)后1個月采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOF)[7]評估兩組病人生活質(zhì)量，該量表包括吞咽癥狀(70分)、心理負擔(25分)、進食時間(25分)、食欲(10分)、食物選擇(10分)、語言交流(10分)、進食恐懼(20分)、社會交往(25分)、疲勞和睡眠(25分)9個維度，總分為44～220分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 干預(yù)期間觀察兩組病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人吞咽療效比較 單位：例(%)

表2 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表3 兩組病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

顱腦損傷后的吞咽障礙主要是由于腦干束、大腦皮質(zhì)、舌咽、舌下以及迷走神經(jīng)等損傷引起，表現(xiàn)為舌肌萎縮、咽反射消失、吞咽困難等[8-10]。目前改善重度顱腦損傷吞咽障礙可采用冰刺激的干預(yù)方式，其通過對口腔各部位進行觸覺及溫度刺激，可增加感覺輸入，強化咽反射，改善吞咽功能，但吞咽障礙病人往往發(fā)生舌肌萎縮，而冰刺激對此改善不佳[11-13]。吞咽體操通過進行頭頸、口舌等一系列訓(xùn)練可促進病人咽部肌肉恢復(fù)，加強吞咽肌群運動功能控制[14-15]，可能有助于改善重度顱腦損傷吞咽障礙病人的吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人總有效率為92.16%(47/51)，明顯高于對照組的76.00%(P<0.05)，與高志玲等[16]的研究結(jié)果“聯(lián)用組吞咽總有效率(91.11%)高于對照組的70.83%(P<0.05)”相似，說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善吞咽功能?？赡艿脑蚴潜碳な抢帽鶅鰸窦啿及舸碳げ∪丝诖?、舌面、軟腭、舌根及咽后壁等特定部位，可提高機體吞咽反射敏感度，同時刺激咽部血管可改善口咽部局部血液循環(huán)，緩解吞咽肌肉緊張度，進而改善吞咽功能。吞咽體操通過進行頭部、頸部、肩部、口腔、舌頭等部位規(guī)律訓(xùn)練，可促進病人吞咽相關(guān)肌群協(xié)同運動，增強肌力，提高其協(xié)調(diào)性，同時吸吮等運動可間接向大腦神經(jīng)輸入信號，有利于建立吞咽反射，從而促進吞咽功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后，觀察組病人SWAL-QOF各維度及總分高于對照組(P<0.05)，說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善病人生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴峭萄鼠w操聯(lián)合冰刺激可持續(xù)向大腦神經(jīng)輸入刺激信號，可促使重度顱腦損傷病人病灶周圍神經(jīng)末梢連接神經(jīng)元，建立新的反饋通路，促進中樞神經(jīng)恢復(fù)，改善吞咽功能[17]，加強食物攝入，有利于病人病情快速改善，提高其生活質(zhì)量。原娟等[18]研究也指出，冰刺激可加強咽腭部敏感性，增強吞咽反射，加速重建吞咽通路，改善吞咽障礙癥狀，提高生活質(zhì)量。

發(fā)生吞咽障礙時，由于病人進食過程受阻或吞咽食物時強烈的梗阻感等可引起病人出現(xiàn)進食或飲水嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，進一步導(dǎo)致病人出現(xiàn)吸入性肺炎[19-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%(2/51)，低于對照組的18.00%(P<0.05)。說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴峭萄鼠w操聯(lián)合冰刺激既可加強病人咀嚼肌和口輪匝肌的協(xié)同運動，促進吞咽啟動，又可以增加喉返、舌咽反射作用，使氣道關(guān)閉，同時避免舌肌失用性萎縮，從而最大限度地改善病人吞咽功能，減少病人進食過程中的阻力，預(yù)防嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，吞咽體操聯(lián)合冰刺激應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙病人可以改善吞咽功能，降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量，為今后重度顱腦損傷病人吞咽障礙的改善提供臨床依據(jù)。同時，本研究中納入樣本量較少，研究干預(yù)時間較短，在之后的研究中可擴大樣本量、延長干預(yù)時間進行進一步研究。