南方周末評(píng)論員 陳斌

向水里扔下一顆小石子，卻激起了巨浪，這不科學(xué)啊。誰有這么大的能量？財(cái)長樓繼偉。2016年元旦，樓繼偉在《求是》撰文《中國經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革》，提出“改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機(jī)制，研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制……”

要退休者繼續(xù)繳醫(yī)保費(fèi)，這是得罪人的政策，已退休或?qū)⑼诵莸睦先思也粫?huì)高興。但明知得罪人還要提出來，足以說明目前小賬戶、大統(tǒng)籌的醫(yī)?？焱娌幌氯チ?。不過，勢(shì)不可行并不等于道不可行，這里必須追問一個(gè)基本問題：要退休后繼續(xù)繳醫(yī)保費(fèi)是否合理公平？

要回答這個(gè)問題，我們必須追加一個(gè)最基本的問題：什么樣的醫(yī)保才是合理公平的？

看商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是怎么做的就行了。其一，參保自愿，退保自由。其二，保險(xiǎn)的本質(zhì)是把你的風(fēng)險(xiǎn)成本化，你支付保費(fèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)你的風(fēng)險(xiǎn)。

其三，長期醫(yī)療保險(xiǎn)是熨平一個(gè)人生命周期中收入與醫(yī)療支出不匹配的一種安排。一個(gè)患病概率是隨年齡增加而不斷上升，并且是非線性上升，個(gè)人一生中大部分醫(yī)療支出發(fā)生在去世前不長的時(shí)間內(nèi)。真實(shí)的保費(fèi)與醫(yī)療支出根據(jù)這個(gè)事實(shí)確定才合理。但大多數(shù)人的主要收入來自工作，退休后收入就大幅減少或沒有收入了。

保險(xiǎn)公司的應(yīng)對(duì)方案就是你年輕有錢健康的時(shí)候多收一些。一個(gè)年輕人以期交（譬如每月交或每年交）方式買保險(xiǎn)，保費(fèi)根據(jù)精算扣除掉當(dāng)期的消費(fèi)之后，還有一個(gè)剩余，叫“現(xiàn)金價(jià)值”，累積的現(xiàn)金價(jià)值用于你年老多病時(shí)的保障。保單只是一張紙，但能像股票、債券等有價(jià)證券那樣質(zhì)押，就是因?yàn)楸斡鞋F(xiàn)金價(jià)值。

現(xiàn)行醫(yī)保由三個(gè)系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上已兩保合一，整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（“爭取在2015年完成”）。這是自愿參保的，有政府補(bǔ)貼，2015年政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人380元。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強(qiáng)制參保，個(gè)人費(fèi)率2%，進(jìn)入個(gè)人賬戶；單位費(fèi)率8%，全部或大部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。

樓繼偉說要“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策”，顯然指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。其基本特征如下。其一，強(qiáng)制參保。其二，繳費(fèi)的基準(zhǔn)與費(fèi)率也是強(qiáng)制法定的。費(fèi)率與個(gè)人的年齡及健康水平無關(guān)，而與個(gè)人的工資水平相關(guān)，這意味著費(fèi)率不是個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)，而是一種財(cái)富再分配：健康的人補(bǔ)貼多病的人，收入高的人補(bǔ)貼收入低的人。

其三，代際財(cái)富再分配。要是單單只有財(cái)富再分配就好了，健康的人與收入高的人吃一點(diǎn)虧，醫(yī)保還能維持下去?？上пt(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌的含義是現(xiàn)收現(xiàn)支：把年輕人、工作者與下一代的繳費(fèi)收上來，給老年人、退休者與上一代支付醫(yī)療賬單。在這個(gè)意義上，現(xiàn)行醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)是同構(gòu)的，都是代際擊鼓傳花，如果下線不夠用了，這個(gè)游戲就玩不下去了。

理解了這一點(diǎn)，我們不難理解為什么要放開全面二孩，為什么計(jì)劃對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)搞全國統(tǒng)籌，并延遲退休年齡，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)為什么要研究讓退休人員繼續(xù)繳費(fèi)。

2010年六普中國總和生育率為1.18。如果生育率上不來，那意味著作為財(cái)富生產(chǎn)者的年輕人、工作者與下一代的相對(duì)比例越來越低，作為純消費(fèi)者的老年人、退休者與上一代的相對(duì)比例越來越高，意味著現(xiàn)行醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)的崩盤，意味著經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)與民族危機(jī)。

根據(jù)財(cái)政部公布的2015年全國社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算，2015年企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金保險(xiǎn)費(fèi)收入19556.67億元，支出22581.54億元，當(dāng)期就收不抵支達(dá)有3000多億。2005-2015年，退休者養(yǎng)老金連續(xù)11年每年10%+的剛性增長，埋單的是工作者。

再看醫(yī)保。從2008至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同樣在剛性增長的快車道上。

樓繼偉提出“職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策”，顯然是出于延緩醫(yī)保支付危機(jī)的考慮，這是可以理解的。而且，從代際正義的角度看，也是合理公平的。用保險(xiǎn)的黑話說，退休者不能老是消費(fèi)工作者的“現(xiàn)金價(jià)值”，應(yīng)該自己出一些保費(fèi)了。

當(dāng)然，政府出臺(tái)的“視同繳費(fèi)年限”政策，也理應(yīng)拿出真金白銀來，不能老是由工作者埋單。樓繼偉在這篇文章中提出了“劃撥國有資本充實(shí)社?；稹?。不過，既然政府愿意出錢來支付積欠的轉(zhuǎn)制成本，那有最優(yōu)方案：把醫(yī)保與養(yǎng)老保險(xiǎn)改為純個(gè)人賬戶模式。

2015年8月13日立言《大病醫(yī)保誰埋單》提出，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保改成一個(gè)三層的醫(yī)保系統(tǒng)：（1）做實(shí)個(gè)人賬戶，并把工作者被退休者消費(fèi)掉的“現(xiàn)金價(jià)值”補(bǔ)償給個(gè)人賬戶，國有資本以這樣的方式充實(shí)社保。（2）設(shè)立一個(gè)保障大病與慢性病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人自愿參保，保費(fèi)可以從個(gè)人賬戶中支取，由政府招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保。個(gè)人賬戶也可以支付家人的保費(fèi)，費(fèi)率應(yīng)該隨年齡增加而合理提高，政府視情況給予必要的補(bǔ)貼。（3）設(shè)立醫(yī)療救助基金，對(duì)不能自食其力、無依無靠的窮人提供醫(yī)療救助。這才是長久之策。