腹腔鏡經(jīng)臍入路手術(shù)治療小兒斜疝效果評價*

蒲敏1陳佳慧1楊思蕓2任明揚1黃斌1

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院, 1.疝外科； 2.臨床藥學(xué)科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討帶操作孔的腹腔鏡經(jīng)臍入路手術(shù)治療小兒疝的可行性。 方法 回顧分析2008年8月～2014年10月收治的218例腹股溝斜疝手術(shù)患兒的臨床資料，接受腹腔鏡手術(shù)者納入觀察組128例，接受傳統(tǒng)開放手術(shù)者納入對照組90例。對比兩組患兒的手術(shù)時間、住院時間、總住院費用、患者家屬滿意度、術(shù)后陰囊腫脹率、切口感染、復(fù)發(fā)率等情況。 結(jié)果觀察組腹腔鏡手術(shù)完成率98.5%(128/130)，在手術(shù)時間、住院時間、患者家屬滿意度、術(shù)后陰囊腫脹率方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，總住院費用及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組均無切口感染。結(jié)論使用帶操作孔的腹腔鏡經(jīng)臍入路治療小兒腹股溝斜疝操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效可靠，不增加住院費用，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小兒； 斜疝； 經(jīng)臍入路； 腹腔鏡術(shù)

【中圖分類號】R 656.2`+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.026

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children. Methods218 children with inguinal hernia were randomly divided into observation group (laparoscopic group)and control group (traditional group).The operation time, hospitalization time, hospitalization costs, family members satisfaction, scrotal edema, incision infection and recurrence rate were compared between the two groups. ResultsThe observation group operation completion rate was 98.5% (128/130). The operation time, hospitalization time, family members satisfaction, scrotal edema rate of observation group were better than that of the control group (P<0.05). The hospitalization cost and the recurrence rate had no statistical difference (P>0.05). No wound infection occurred in two groups. ConclusionThe use of laparoscopy with operating hole through umbilical treatment for indirect inguinal hernia in children has the advantages of simple operation, less invasiveness, rapid recovery, fewer complication and reliable curative effect.

基金項目：四川省教育廳科研課題(sjwf1401)

通訊作者：楊思蕓，E-mail:413305344@qq.com

收稿日期：( 2015-03-04； 編輯： 陳舟貴)

Application in treatment of indirect hernia by laparoscopic through umbilical in childrenPU Min1,CHEN Jiahui1,REN Mingyang,etal

(1.DepartmentofHernialSurgery,TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China;

2.DepartmentofClinicalPharmacy，TheSecondClinicalInstituteoftheNorthSichuanMedical

College·NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Key words】Children; Indirect inguinal hernia; Through umbilical; Laparoscopy

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病，腹股溝疝修補術(shù)是小兒外科最常見的手術(shù)[1]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、手術(shù)技能的提高以及手術(shù)器械的改進(jìn)，小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)已逐漸普及。我院2008年8月～2014年10月使用帶一個操作孔的腹腔鏡經(jīng)臍入路治療小兒腹股溝斜疝128例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有肺部感染等合并癥，嵌頓疝。納入研究的腹股溝斜疝共218例患兒，其中接受腔鏡手術(shù)者(觀察組)128例，男102例，女26例，年齡(4.7±3.0)歲，均為斜疝。開放手術(shù)者(對照組)90例，男81例，女9例，年齡(4.2±2.7)歲，均為斜疝。

1.2　治療方法

1.2.1兩組患者均采用氣管插管全麻。觀察組： 0°腹腔鏡(直徑10mm、帶一個操作孔，見圖1)，9號注射針頭一枚，腹腔鏡彎鉗。對照組為常用開放手術(shù)器械。

圖10°帶操作孔腹腔鏡

Figure 10°Laparoscopy with operating hole

1.2.2手術(shù)方法觀察組：于臍孔做1cm小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓8mmHg，經(jīng)此孔置入10mm Trocar，放入帶操作孔的腹腔鏡，探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，若為單側(cè)疝，則行單側(cè)疝囊高位結(jié)扎，若另一側(cè)有隱匿性疝，則一并處理。以單股4號慕絲線穿過9號注射針頭，于內(nèi)環(huán)口體表投影處穿入至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，分別圍繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外側(cè)在腹膜外間隙向內(nèi)環(huán)底部潛行，并穿破腹膜，留線于腹腔內(nèi)，退出空針針頭，經(jīng)腹腔鏡操作孔放入操作鉗經(jīng)外側(cè)線袢內(nèi)鉗住內(nèi)側(cè)線袢，腹腔外牽扯外側(cè)絲線帶出內(nèi)側(cè)線袢，至此內(nèi)側(cè)絲線已完成環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一周，體外打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎，線結(jié)埋于皮下，檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉滿意，解除氣腹，縫合臍切口。術(shù)中在縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)部分時，因存在腹膜皺褶，縫合時避免遺漏，可經(jīng)操作孔放入腹腔鏡彎鉗協(xié)助展開皺褶利于縫合。對照組：在內(nèi)環(huán)口皮膚皺褶處做橫行切口，長2～3cm。切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，止血鉗分開提睪肌，顯露疝囊，切開疝囊后橫斷疝囊，近端游離至高位予以結(jié)扎。若疝環(huán)口直徑大于1.5cm，再游離精索，于精索后方將腹橫筋膜縫合兩針以縮合內(nèi)環(huán)口，止血徹底后縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚，使用縫線均為可吸收線。兩組患兒均于術(shù)后6小時進(jìn)食，未使用抗生素。病例資料收集完畢后統(tǒng)一電話隨訪。

2結(jié)果

2.1觀察組失訪21例(16.4%)，對照組失訪18例(20%)。兩組患兒的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后陰囊腫脹、切口感染及復(fù)發(fā)情況見表1。

2.2130例患兒采用腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡順利完成128例，腔鏡探查中有2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，分別因術(shù)中證實為滑疝和術(shù)中損傷形成血腫而中轉(zhuǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝21例(16.4%)。

2.3觀察組手術(shù)時間和住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。隨訪患者家屬滿意度，觀察組滿意率為89.7%其中滿意者96例，較滿意者6例，基本滿意者4例，不滿意者1例；對照組為77.8%，其中滿意者56例、較滿意者9例、基本滿意者5例、不滿意者2例，觀察組滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.4觀察組住院總費用(4950.05±353.47)元，對照組(4835.74±512.77)元，二組比較無顯著差異(P>0.05)。

2.5術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05),復(fù)發(fā)率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無切口感染發(fā)生。

表1　兩組患者不同術(shù)式的臨床療效比較

3討論

小兒腹股溝斜疝往往是由于鞘狀突未閉或閉鎖不全引起，腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發(fā)育而得到加強[2]。因此，手術(shù)關(guān)鍵是封閉疝環(huán)[3]。小兒斜疝的傳統(tǒng)開放疝手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)一樣都依據(jù)這個原理。腹腔鏡小兒疝手術(shù)的優(yōu)點：①無需剝離疝囊及解剖腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不會被破壞，精索血管和神經(jīng)等不易被損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后無陰囊腫脹、積液等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快。②經(jīng)臍入路手術(shù)切口小，隱藏于臍內(nèi)，無明顯的切口瘢痕。③手術(shù)時常規(guī)檢查對側(cè)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝。④腹腔鏡可以探查腹腔有無其它先天性畸形疾病，如美克爾憩室等。Grawford等[4]報道，在以單側(cè)疝就診的患者中，對側(cè)合并有隱匿性疝的發(fā)病率可達(dá)50%。Hay等[5]報道，在單側(cè)疝術(shù)后，對側(cè)有近30%會再發(fā)疝。Wolak等[6]在55例腹腔鏡小兒疝手術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例對側(cè)合并隱匿性疝，2例合并臍疝。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例(16.4%)對側(cè)有隱匿性疝，均予以高位結(jié)扎，避免了術(shù)后對側(cè)疝再發(fā)的可能性。

目前國內(nèi)主要有二孔法[7～9]及單孔法[10]兩種腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，多數(shù)手術(shù)者采用二孔法。單孔法手術(shù)完成疝囊高位結(jié)扎，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，越來越受到外科醫(yī)生的親睞，國外Ismail等[11]、Ignat’ev等[12]報道了單孔法行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。單孔法手術(shù)中若無特殊輔助器械幫助，在縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈縫合時，常常因為腹膜皺褶，容易出現(xiàn)遺漏、縫合不全，或避讓輸精管時縫合困難，增加了手術(shù)難度。我院采用帶一個操作孔的腹腔鏡經(jīng)臍入路手術(shù)，有別于普通意義的單孔法手術(shù)。術(shù)中需提拉腹膜、牽扯縫線時可通過腹腔鏡鏡頭內(nèi)所帶操作孔伸入操作鉗協(xié)助操作。操作較普通單孔法手術(shù)更簡單、易學(xué)、可行，同時減少了腹部戳孔數(shù)，減少了手術(shù)損傷。使用時注意，因操作孔在腹腔鏡鏡頭內(nèi)，當(dāng)器械左右移動時，腹腔鏡鏡頭及顯示器顯示畫面會伴隨器械左右移動，因此需要扶鏡手具備熟練的操作技巧，盡量維持畫面的穩(wěn)定。

Treef等[13]報道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率約3%。本組有2例復(fù)發(fā)(0.98%)，再次手術(shù)后分析原因，1例為手術(shù)初期時使用可吸收線結(jié)扎疝囊頸，縫線短期內(nèi)降解，疝環(huán)口重新開放導(dǎo)致復(fù)發(fā)，1例考慮為疝環(huán)口過大，或為穿刺針沒有完全在腹膜外穿刺，漏縫導(dǎo)致沒有完全結(jié)扎疝囊頸而復(fù)發(fā)。因此，為降低復(fù)發(fā)率，術(shù)中應(yīng)避免使用可吸收縫線結(jié)扎疝囊，避免漏縫，在收緊縫線、體外打結(jié)后應(yīng)仔細(xì)檢查疝環(huán)口有無縫隙。國內(nèi)報道對于疝環(huán)較大的患兒，手術(shù)處理有幾種方式：雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口[14]；高位結(jié)扎疝囊后將臍正中襞覆蓋內(nèi)環(huán)口[15]；疝囊高位結(jié)扎同時將弓狀緣與髂恥束縫合縮合內(nèi)環(huán)。筆者認(rèn)為對于疝環(huán)口較大患兒，即使是雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口并不能縮合內(nèi)環(huán)口，而單孔法將臍正中襞縫合覆蓋內(nèi)環(huán)口難度較大，對于內(nèi)環(huán)缺損直徑>1.5cm的患兒，采用同一穿刺點及引線的方法，可以將弓狀緣與髂恥束縫合以緊縮內(nèi)環(huán)口，以達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的目的。然而，腹腔鏡疝手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高低也與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，Shalaby R[16]對874例小兒腹腔鏡疝修補做回顧性分析，在早期開展的手術(shù)復(fù)發(fā)率1.13%，后期開展450例手術(shù)則無復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線和技術(shù)改進(jìn)，腹腔鏡疝手術(shù)后的復(fù)發(fā)率應(yīng)等同于甚至低于開放手術(shù)的復(fù)發(fā)率。

從中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)兩例分析，對于難復(fù)性疝或滑疝，腹腔鏡難以完成疝囊高位結(jié)扎的目的，而因出血中轉(zhuǎn)手術(shù)1例，中轉(zhuǎn)手術(shù)時并未見明顯活動性出血點，血腫并不大，復(fù)習(xí)手術(shù)錄像，實則為穿刺針損傷腹膜滋養(yǎng)小血管后出血，出血量小于5ml，遇有此類情況是不應(yīng)慌張，可用紗條適當(dāng)壓迫出血點，仔細(xì)觀察出血情況后再決定是否中轉(zhuǎn)。

在術(shù)后抗菌藥物使用上，我院在臨床藥師干預(yù)下[17]，兩組患兒在無合并癥需要使用抗菌藥物情況下，術(shù)后均未使用抗菌藥物，均無切口感染發(fā)生。符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[18]及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[19]的規(guī)定。國內(nèi)多中心研究顯示腹股溝疝手術(shù)不宜使用抗菌藥物[20，21]。國外，Terzi C[22]認(rèn)為清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物是沒有必要的，除非有植入物或合并有其它感染性疾病。腹腔鏡疝手術(shù)切口屬類I切口，術(shù)后不主張使用抗菌藥物。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，帶操作孔的腹腔鏡經(jīng)臍入路微創(chuàng)治療小兒腹股溝斜疝療效確切、操作簡單、方便易學(xué)，對患兒創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且不增加住院費用，患者滿意度高，可在臨床推廣應(yīng)用。

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