主動脈內(nèi)球囊反搏在非體外循環(huán)搭橋圍術(shù)期的應(yīng)用*

曹安強羅勇陳建王偉袁武黎新建

(成都市第三人民醫(yī)院·成都市心血管病研究所心外科, 四川 成都 610031)

【摘要】目的探討主動脈內(nèi)球囊反搏在非體外循環(huán)冠脈搭橋圍術(shù)期安置時機對患者生存率及治愈率的影響，以期獲得球囊反搏安置的最佳時機。方法將安置球囊反搏的67名患者分為三組，其中術(shù)前使用者19人(術(shù)前組)，術(shù)中安置者21人(術(shù)中組)，術(shù)后應(yīng)用者27人(術(shù)后組)，分別對三組患者的生存率、治愈率、呼吸機使用時間等進行比較。結(jié)果三組病例圍術(shù)期死亡2例，其中1例死于術(shù)后消化道大出血(術(shù)后組)；1例死于術(shù)后無法控制的肺部感染，最終并發(fā)多器官功能不全而死亡(術(shù)中組)，但三組死亡率和生存率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；移植旁路血管數(shù)目比較：術(shù)前組移植血管數(shù)高于其余兩組(P<0.05)，與高?；颊吖诿}病變重，需再血管化的冠脈數(shù)量一致；術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間及監(jiān)護室治療時間比較：術(shù)后組呼吸機輔助時間及監(jiān)護室治療時間較其他兩組明顯延長，術(shù)中組和術(shù)前組無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論主動脈內(nèi)球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉(zhuǎn)率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率；術(shù)前對高度危險病人使用主動脈內(nèi)球囊反搏可明顯降低術(shù)后低心排發(fā)生率，減少術(shù)后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間。

【關(guān)鍵詞】非體外循環(huán)； 冠脈搭橋術(shù)； 主動脈內(nèi)球囊反搏

【中圖分類號】R 654.2

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.022

Abstract【】Objective To explore the influence of opportunity of intra aortic balloon counterpulsation on perioperative period of off-pumpbypass surgery on survival rate and recovery rate. Methods67 patients for balloon counterpulsation were divided into three groups, including preoperative group, intraoperative group and postoperative group. The prognosis of three groups of patients was compared. ResultsThere were 2 cases die. The survival rate and recovery rate of the three groups were not different. The bypass blood vessels of preoperative group were more than that of the others. The mechanical ventilation time and ICU of postoperative group were more than that of the others (P<0.05). ConclusionIntra aortic balloon counterpulsation can guarantee the circulation of off-pump bypass surgery, reduce the rate of cardiopulmonary bypass and improve the success rate of high risk patients. Preoperative use of intra aortic balloon counterpulsation can significantly reduce the incidence of postoperative low cardiac output and reduce the intubation time and the time of postoperative ICU.

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(090121)

收稿日期：( 2015-04-10； 編輯： 陳舟貴)

Clinical application of intra aortic balloon counterpulsation on perioperative period of off-pumpbypass surgery CAO Anqiang，LUO Yong，CHEN Jian，etal

(TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China)

【Key words】Non extracorporeal circulation； Coronary artery bypass grafting； Intra aortic balloon counterpulsation

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對全身系統(tǒng)影響相對較小，術(shù)后循環(huán)相對較穩(wěn)定[1,2]，獲得國內(nèi)外部分心臟外科醫(yī)生的青睞，也為冠脈高危患者的治療提供更加安全有效的方案；但如何提高高危病人生存率，降低圍術(shù)期風險是心臟外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。低心排是冠脈搭橋圍術(shù)期致命的并發(fā)癥，藥物反搏作為常規(guī)的治療手段其效果讓人難以滿意，主動脈內(nèi)球囊反搏的使用為低心排的治療提供更有效的解決方案。其主要通過減少心臟后負荷和增加冠脈灌注和血流再分布來有效治療CABG術(shù)后低心排血量[3～6]，目前已成為臨床使用最為廣泛的輔助循環(huán)方法[7，8]。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組選取 2008 年3月～2014 年3月，我科行CABG手術(shù)共612名病員，圍術(shù)期置入球囊反搏者共67人。其中術(shù)前組19人，術(shù)中組21人，術(shù)后組27人。患者平均年齡為( 70.2±10.1) 歲；其中男性 36 例，女性31例；合并有基礎(chǔ)疾病患者有原發(fā)性高血壓 53 例，糖尿病27例，脂代謝異常者62例，既往心肌梗死史 21例，術(shù)前仍有不穩(wěn)定心絞痛者11例，術(shù)前 LVEF≤30%者9 例，左心室舒張末徑(LVDD) ≥65 mm 者 13例，肺功能重度受損者14例，冠脈3支病變患者 59 例，左主干病變者13例；術(shù)前常規(guī)使用硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及低分子肝素進行術(shù)前治療；LVEF≤30%的患者術(shù)前使用米力農(nóng)進行兩周左右的調(diào)整。

1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉，置 Swan-Ganz 導管，監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓以及心排血量。經(jīng)胸骨正中切口徑路開胸，游離左乳內(nèi)動脈同時游離大隱靜脈備用。根據(jù)術(shù)前冠脈造影情況進一步?jīng)Q定搭橋策略，前降支閉塞病變患者首選左乳內(nèi)動脈-前降支搭橋重建冠脈血流后，再行其他橋血管吻合；如果患者主要供血血管為前降支，術(shù)中需使用分流栓完成手術(shù)，更加安全；后降支、回旋支的手術(shù)操作需與麻醉師密切配合，并結(jié)合手術(shù)床位置調(diào)整心臟角度，盡量暴露靶血管，以利于吻合；術(shù)中血壓控制非常重要，在搬抬心臟的瞬間需密切注意血壓變化，開始進行血管吻合時需與麻醉師密切溝通，使用藥物或球囊反搏使血壓控制穩(wěn)定后再進行操作；大隱靜脈與主動脈的吻合盡量使用易扣系統(tǒng)，可減少吻合難度，減少術(shù)中、術(shù)后栓塞的風險，增加橋血管近端的口徑；橋血管吻合完畢，仔細檢查各吻合口，保障無出血后，用魚精蛋白中和肝素，放置引流管，常規(guī)逐層關(guān)胸。

1.3效果評價分別比較三組患者術(shù)后死亡例數(shù)、圍術(shù)期心梗、肺部感染例數(shù)、入住ICU時間、術(shù)后呼吸機輔助時間和旁路血管數(shù)目。

2結(jié)果

2.1三組患者圍術(shù)期治療效果，見表1。

表1　三組患者治療預后情況比較

2.2三組患者死亡率與生存率比較三組患者圍術(shù)期共死亡2例，其中1例死于術(shù)后消化道大出血(術(shù)后組)；1例死于術(shù)后無法控制的肺部感染，最終并發(fā)多器官功能不全而死亡(術(shù)中組)，但三組死亡率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；

2.3三組患者移植旁路血管數(shù)目、呼吸機輔助時間比較術(shù)前組移植血管數(shù)高于其余兩組數(shù)據(jù)(P<0.05)與高?；颊吖诿}病變重，需再血管化的冠脈數(shù)量一致；術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間及監(jiān)護室治療時間：術(shù)后組呼吸機輔助時間及監(jiān)護室治療時間較其他兩組明顯延長，術(shù)中組和術(shù)前組無明顯差異(P>0.05)。

3討論

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是現(xiàn)冠脈外科非常成熟的一種手術(shù)方式，因其減少了體外循環(huán)相關(guān)損傷風險，故相應(yīng)減少了體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。但非體外循環(huán)冠脈搭橋也并非完美，因其手術(shù)操作難度大，術(shù)中需協(xié)同麻醉師行心臟位置的調(diào)整，以獲得良好的暴露，此時容易引起循環(huán)不穩(wěn)定，比如低血壓和致命的心律失常，此時麻醉師使用藥物對循環(huán)的控制是非常重要的，大部分可相對平穩(wěn)完成手術(shù)操作。但有部分患者在術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，或致命的心律失常，如果評估藥物控制血壓無法滿意時，需果斷進行球囊反搏輔助下手術(shù)，大多可獲得滿意效果，并順利完成搭橋。多可避免術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的可能性。本組病例也也確切證明了主動脈內(nèi)球囊反搏在搭橋術(shù)中使得心臟更易耐受手術(shù)操作，避免體外循環(huán)，與多數(shù)文獻報道一致[9，10]。

本組病例中應(yīng)用 EuroSCORE評分系統(tǒng)對患者進行評分[11]。并根據(jù) EuroSCORE評分將患者分組， ≥6分為高危組，<6分為中低危組。高危組患者術(shù)前一天或手術(shù)開始前預置主動脈內(nèi)球囊反搏，在球囊反搏輔助下完成手術(shù)，全組病例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)的病例發(fā)生，確切證明球囊反搏對心臟外科手術(shù)操作的重要性。

本組病例中有21人術(shù)后發(fā)生低心排使用球囊反搏進行循環(huán)輔助，總結(jié)經(jīng)驗，強調(diào)一個“早”字，外科醫(yī)生應(yīng)依據(jù)循環(huán)各項指標，準確判斷出低心排并果斷采取措施是取得良好治療效果的關(guān)鍵。常規(guī)指標：心指數(shù)<2L/min·m2，MABP<50mmHg、左房壓>20mmHg、尿量<30ml/h；或聯(lián)合應(yīng)用2種以上正性肌力藥物循環(huán)仍不穩(wěn)定，多巴胺量>10μg·kg·min-1，腎上腺素>0.2μg·kg·min-1，MABP<60mmHg，需盡早使用。本組患者1人死亡，最終死亡原因為：無法控制的肺部感染引起多臟器功能不全而死亡。分析原因，因低血壓時間較長，雖后置入球囊反搏循環(huán)最終得到改善，但因灌注不足先后引起腎功能不全，反復氣管插管導致嚴重肺部感染，最終導致多臟器功能不全而死亡(最終球囊反搏撤機后CO，CI指標及心臟超聲檢查指標均提示心功能改善)。

本文結(jié)果顯示，主動脈內(nèi)球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉(zhuǎn)率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率[12]；術(shù)前對高度危險病人術(shù)前使用主動脈內(nèi)球囊反搏可明顯降低術(shù)后低心排發(fā)生率，減少術(shù)后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間[13]；如只關(guān)注本組病例，高危病員使用球囊反搏后圍術(shù)期死亡率與中危及低危組病員并無明顯差異，與Schmid 等[14]一致；冠脈搭橋術(shù)后如發(fā)生低心排，準確判斷，積極、盡早使用主動脈內(nèi)球囊反搏，可取的良好治療效果；本組因置入球囊反搏出現(xiàn)并發(fā)癥3例，術(shù)后置入一例，患者因血小板低下造成消化道大出血而死亡，有兩例出現(xiàn)下肢動脈嚴重缺血，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)肢體肌力感覺異常。但有學者認為[15]積極使用IABP 未增加嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率,但我組并發(fā)癥的發(fā)生率確實表明置入IABP將增加相關(guān)風險性。故如何減少球囊反搏相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率仍需外科醫(yī)生積極探討。

4結(jié)論

主動脈內(nèi)球囊反搏可保障非體外循環(huán)搭橋術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，減少體外循環(huán)的中轉(zhuǎn)率，提高非體外循環(huán)搭橋的成功率；術(shù)前對高度危險病人術(shù)前使用主動脈內(nèi)球囊反搏可明顯降低術(shù)后低心排發(fā)生率，減少術(shù)后氣管插管時間及監(jiān)護室治療時間。

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