胡安冬

（深圳市龍華新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東深圳 518110）

過度醫(yī)療行為的監(jiān)管法律適用

胡安冬

（深圳市龍華新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東深圳 518110）

本文探討了衛(wèi)生行政部門對過度醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管的法律適用問題，探索如何在醫(yī)師蓄意對患者進(jìn)行過渡醫(yī)療的情況下，對醫(yī)師或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范。本文同時(shí)對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條中第（一）項(xiàng)和第（十）項(xiàng)的法律條款的適用性進(jìn)行探討，對于如何采集證據(jù)，如何匹配相關(guān)法律進(jìn)行了論述，以便更好的利用現(xiàn)有法律法規(guī)打擊過度醫(yī)療行為。

衛(wèi)生行政執(zhí)法 過度醫(yī)療 衛(wèi)生監(jiān)督

1 案件過程

2014年3月，深圳市某區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門接群眾投訴稱在轄區(qū)某私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，遭遇到醫(yī)師的過度醫(yī)療，本來一個(gè)很簡單的男性外科手術(shù)，被接診醫(yī)師要求進(jìn)行精液成分檢驗(yàn)，物理治療等，共花費(fèi)14000元，其后在深圳市人民醫(yī)院復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)很多診療程序是不需要進(jìn)行的，而針對這些程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對患者進(jìn)行了收費(fèi)。

患者通過12345市長熱線投訴，反映該私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療的問題。接報(bào)后衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)人高度重視，要求衛(wèi)生監(jiān)督員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)資質(zhì)、醫(yī)師的行醫(yī)資質(zhì)、價(jià)格公示情況及其他執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行徹查，發(fā)現(xiàn)存在違法行為要從嚴(yán)處理。

2 現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況

2015年4月初，監(jiān)督員來到被投訴場所監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)該場所將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及診療技術(shù)和藥品收費(fèi)公示懸掛于大廳內(nèi)，翻閱患者處方查執(zhí)業(yè)醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)，醫(yī)師佘某能出示《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》和注冊在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。檢查結(jié)果顯示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。

3 案件進(jìn)展

在投訴人投訴之后，該機(jī)構(gòu)陸續(xù)又出現(xiàn)了3名患者投訴存在類似的過度醫(yī)療情況。經(jīng)過監(jiān)督員初步合議，認(rèn)為如果能對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為予以處理，對開展過度醫(yī)療的醫(yī)師予以重罰，將能有效的震懾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療市場。

4 法律適用

經(jīng)過討論，監(jiān)督員認(rèn)為處理過度醫(yī)療行為可以利用的法律法規(guī)主要是《中華人民共和國業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的第（一）項(xiàng)和第（十）項(xiàng)。

如果適用第（十）項(xiàng)，即醫(yī)師利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)務(wù)或者牟取其他不正當(dāng)利益，其證明要素主要為證明兩項(xiàng)內(nèi)容：一、利用的是醫(yī)師職務(wù)之便；二、索取、非法收受患者財(cái)務(wù)或者牟取其他不正當(dāng)利益。第一項(xiàng)內(nèi)容不難證明，而第二項(xiàng)內(nèi)容則證明起來存在一定難度，比如需要證明醫(yī)師取得了不正當(dāng)利益，例如結(jié)合此案分析，我們要證明醫(yī)師為了獲取更高的提成，故意給患者進(jìn)行了不必要的檢查和治療，由此需要取得的證據(jù)獲取難度較大，比如醫(yī)師與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立的勞動合同，在合同中明確寫明醫(yī)師的工資收入與醫(yī)師的診療效益有關(guān)，并且需要醫(yī)師承認(rèn)自己為了利益而給病人開具了不必要的檢查項(xiàng)目，上述內(nèi)容缺一不可，但是兩項(xiàng)內(nèi)容均較難取證，這種明知會擔(dān)責(zé)而主動承認(rèn)違規(guī)的行為幾乎無法用物證口供來證明，這也就造成了目前全國范圍內(nèi)很少因這個(gè)案由對涉事醫(yī)師進(jìn)行行政處罰。另外，以此案由進(jìn)行調(diào)查處理此案還需要進(jìn)行一定的前期工作。

如果適用第（一）項(xiàng)，即證明醫(yī)師的診療行為違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果，其主要證明要素也是兩項(xiàng)內(nèi)容：一、違反了衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范；二、造成了嚴(yán)重后果。第一項(xiàng)內(nèi)容中，目前現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生行政規(guī)章制度主要由法律法規(guī)類及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范類：法律法規(guī)包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等，醫(yī)療技術(shù)規(guī)范如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等但是如果要認(rèn)定涉事醫(yī)師涉嫌違反各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范，最關(guān)鍵的步驟就是邀請省市區(qū)醫(yī)療專家?guī)斓南嚓P(guān)專業(yè)專家形成專家組對診療行為的規(guī)范性進(jìn)行判定，出具報(bào)告，再由衛(wèi)生行政部門根據(jù)報(bào)告作出相應(yīng)的處理；第二項(xiàng)，造成嚴(yán)重后果，包括個(gè)人影響以及社會影響，例如造成個(gè)人身體損傷，或者造成了嚴(yán)重社會影響。

5 調(diào)查取證

在進(jìn)行了前期調(diào)查之后，辦案人員對該私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了監(jiān)督檢查，在現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勞動合同，醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人也分別表示醫(yī)師的收入并非與診療收入直接掛鉤，并不承認(rèn)是因?yàn)闉榱隋X才給患者進(jìn)行了多項(xiàng)治療，而是患者的病情真正需要進(jìn)行那么多治療。面對缺乏物證的局面，執(zhí)法人員知道認(rèn)定醫(yī)師存在利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)務(wù)或者牟取其他不正當(dāng)利益的違法行為是十分困難的，需要從其他方面著手開展調(diào)查。在本級人民政府及上級衛(wèi)生行政部門的支持下，區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局從全市醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)爝x取了五名專家，對患者的病歷本、檢查記錄及化驗(yàn)單等書面材料進(jìn)行檢查，經(jīng)過了3小時(shí)的討論，專家組對意見進(jìn)行了統(tǒng)一并出具書面報(bào)告，報(bào)告中指出：深圳××門診部的執(zhí)業(yè)醫(yī)師佘某在對患者進(jìn)行診療活動的過程中，違反了《處方管理辦法》中相關(guān)條款，此外更為嚴(yán)重的是，其開展部分手術(shù)的手術(shù)指征不明顯，屬于對不需要開展手術(shù)的人員開展手術(shù)。

針對開展部分手術(shù)的手術(shù)指征不明顯的情況，辦案人員對涉事醫(yī)師佘某進(jìn)行了詢問，佘某對于詢問無法做出合理的解釋。經(jīng)過辦案人員初次合議，認(rèn)為佘某違反了衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范的事實(shí)存在。與此同時(shí)，另一項(xiàng)要素，即“造成嚴(yán)重后果”，合議中辦案人員也提出了兩點(diǎn)意見：一是收費(fèi)價(jià)格高昂，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過了正常的收費(fèi)；二是在投訴人投訴之后，陸續(xù)又出現(xiàn)了3名患者投訴類似的過度醫(yī)療情況，形成了一定的社會效應(yīng)，已經(jīng)不能再算作是個(gè)案了，因此可以認(rèn)定為造成了嚴(yán)重后果。綜合以上，經(jīng)辦案人員合議并報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)審批，決定對涉事醫(yī)師佘某予以責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)六個(gè)月的時(shí)間。涉事醫(yī)師佘某對處罰結(jié)果沒有表示異議，衛(wèi)生行政部門在官網(wǎng)上公示了處罰決定，佘某沒有在法定時(shí)間內(nèi)申請行政復(fù)議或行政訴訟，本案結(jié)案。

6 本案經(jīng)驗(yàn)

辦案部門屬于執(zhí)法部門，對于技術(shù)判定類的問題，需要邀請各專業(yè)醫(yī)療專家進(jìn)行鑒定，在這里需要注意兩個(gè)問題：一是專家組的抽取問題，一定是要在已經(jīng)形成的專家?guī)熘须S機(jī)抽取，并且需要衛(wèi)生行政部門專門發(fā)文，一旦抽取過程不合法，很有導(dǎo)致結(jié)果不合法，最后敗訴；二是法律適用需要謹(jǐn)慎，本案中，如果要證明醫(yī)師利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)務(wù)或者牟取其他不正當(dāng)利益這一點(diǎn)，則需要非常充分的物證來證明，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十三條：對一切案件的判處都要重證據(jù)，重調(diào)查研究，不輕信口供。只有被告人供述，沒有其他證據(jù)的，不能認(rèn)定被告人有罪和處以刑罰；沒有被告人供述，證據(jù)確實(shí)、充分的，可以認(rèn)定被告人有罪和處以刑罰，實(shí)際工作中如果沒有物證支持，當(dāng)事人翻供將使得辦案人員處于相當(dāng)被動的地位，在沒有取得相應(yīng)的物證之前，應(yīng)慎用“醫(yī)師利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)務(wù)或者牟取其他不正當(dāng)利益”這一條。