摘要：目的 運用情景模擬訓(xùn)練法，對護(hù)理人員進(jìn)行GCS應(yīng)用的培訓(xùn)，以提高GCS應(yīng)用的規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性，充分發(fā)揮其預(yù)防VTE的效果。方法 培訓(xùn)對象自2015年2月～4月對骨科12名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。采用情景模擬訓(xùn)練和考核相結(jié)合的方式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。明確訓(xùn)練目標(biāo)為提高GCS應(yīng)用的規(guī)范性。①成立訓(xùn)練小組 ；②情景模擬場景；③分析總結(jié)?？己酥笜?biāo)和評價內(nèi)容①操作合格率。②護(hù)士接受培訓(xùn)后自我評價。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件包統(tǒng)計分析，采用t檢驗和百分比等統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士在VTE相關(guān)理論知識和GCS穿著規(guī)范性上有大幅度提高。結(jié)論 通過模擬臨床訓(xùn)練對護(hù)士個體有實際的指導(dǎo)作用，發(fā)現(xiàn)存在的問題，給予針對性的指導(dǎo)，考核后從操作的各個方面進(jìn)行點評指導(dǎo)，是一種符合培養(yǎng)現(xiàn)代化護(hù)理人才的培訓(xùn)模式。

關(guān)鍵詞：情景模擬訓(xùn)練；GCS應(yīng)用；護(hù)理人員

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembo1ism，VTE）的發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，能夠降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費用[1，2]。

預(yù)防性的護(hù)理措施能有效地降低VTE的發(fā)生。2009年發(fā)布的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》及2012年發(fā)布的《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》均指出：“物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓泵及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。”

梯度彈力襪（Graduated compression stockings，GCS）預(yù)防靜脈血栓性形成的機理可能與以下四個方面有關(guān)[3]①降低靜脈的擴張，繼而減少血管內(nèi)膜破損，阻止靜脈血栓形成；②增加血流速度，緩解血液郁滯，靜脈血栓形成機會減少；③增強瓣膜功能，從而減少血液郁滯，使血栓形成機會減少；④阻止組織因子釋放。

梯度彈力襪在骨科臨床的應(yīng)用日益廣泛。我科近年年均進(jìn)行“骨科大手術(shù)”（髖、膝關(guān)節(jié)置換及髖部骨折患者）160余例。除禁忌癥外，均常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用物理措施（彈力襪及下肢氣壓泵）及藥物預(yù)防VTE。

我科近2年發(fā)生有癥狀的VTE7例，1例肺栓塞死亡，5例DVT經(jīng)抗凝治療痊愈，2例DVT經(jīng)介入手術(shù)痊愈。

鑒于GCS對于預(yù)防VTE的重要意義，我們于2014年9月對本科室GCS的應(yīng)用情況進(jìn)行了考察。發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用中存在以下問題：①護(hù)士GCS操作考核合格率低。以護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程對全科12名護(hù)士進(jìn)行考核，以90分為合格標(biāo)準(zhǔn)，僅有40%的護(hù)士操作合格；②患者穿著彈力襪滿意度低：有50%的患者穿彈力襪感到不舒適，主要不適包括松緊度和皮膚瘙癢，彈力襪出現(xiàn)皺褶、滑落、松散、折痕。

對上述現(xiàn)狀進(jìn)行分析，根本原因是在于對物理預(yù)防的意義認(rèn)識不足。表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員缺乏VTE物理預(yù)防的理論知識，護(hù)士缺乏GCS操作培訓(xùn)；工作中操作不規(guī)范，對患者宣教不足，導(dǎo)致患者舒適性低，依從性低。

情景模擬訓(xùn)練是通過實物演示、角色扮演等手段創(chuàng)設(shè)情景，在特設(shè)的情境中進(jìn)行各種技術(shù)操作及處理事情的一種方法。

在與科室護(hù)理人員溝通后，決定采用情景模擬訓(xùn)練法對本科護(hù)士進(jìn)行GCS應(yīng)用的培訓(xùn)，以提高GCS應(yīng)用的規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性，充分發(fā)揮其預(yù)防VTE的效果。

1培訓(xùn)對象和方法

1.1 培訓(xùn)對象 本活動自2015年2月～4月對骨科12名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，年齡在22歲～45歲，本科學(xué)歷9名，大專3名，主管護(hù)師6名，護(hù)師3名，護(hù)士3名。

1.2方法 采用情景模擬訓(xùn)練和考核相結(jié)合的方式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。明確訓(xùn)練目標(biāo)為提高GCS應(yīng)用的規(guī)范性。加強靜脈栓塞相關(guān)知識的理論學(xué)習(xí)：VTE的發(fā)病基礎(chǔ)；流行病學(xué)特點；骨科術(shù)后預(yù)防VTE的措施；GCS的原理；GCS的適應(yīng)癥，禁忌癥等。重新認(rèn)識物理預(yù)防措施的意義，明確GCS的適應(yīng)癥和禁忌癥。集中學(xué)習(xí)護(hù)理部下發(fā)的彈力襪穿著操作流程（江蘇省人民醫(yī)院編制，見表1）為標(biāo)準(zhǔn)，觀看操作錄像，以規(guī)范操作。具體實施如下。①成立訓(xùn)練小組，組員為骨科11區(qū)全體護(hù)士；②情景模擬場景，由護(hù)士長主持訓(xùn)練，護(hù)士通過扮演“患者”進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，體驗患者的心理所需，每次有兩名護(hù)士參與訓(xùn)練，其他護(hù)士現(xiàn)場觀摩，以增加臨床體驗并查找存在問題；③分析總結(jié)。演練結(jié)束后由護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)，全體護(hù)士圍繞主題進(jìn)行討論，分析演練過程中存在的問題，同時鞏固相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)。

2考核指標(biāo)和評價內(nèi)容

2.1操作合格率 培訓(xùn)前后對護(hù)士穿著GCS進(jìn)行操作考核。評分采用百分制：90分為合格。

2.2護(hù)士接受培訓(xùn)后自我評價 采用問卷形式，調(diào)查參加培訓(xùn)的護(hù)士，調(diào)查表共包含5個條目，每個條目分為3個級別：認(rèn)同、不確定、不認(rèn)同。

3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包統(tǒng)計分析，采用t檢驗和百分比等統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

4結(jié)果

經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士在VTE相關(guān)理論知識和GCS穿著規(guī)范性上有大幅度提高。

4.1護(hù)士考核情況，見表2。

合格率（%）=■%

4.2護(hù)士對接受培訓(xùn)后的自我評價見表3。

5討論與分析

5.1情景模擬有利于提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平和實踐操作能力 情景模擬是通過設(shè)置一種逼真的工作場景，讓被訓(xùn)練者按照一定的要求完成一系列任務(wù)，從中鍛煉某方面的工作能力。醫(yī)院內(nèi)情景模擬是通過實物演示、角色扮演等手段創(chuàng)設(shè)情景，在特設(shè)的情境中進(jìn)行各種技術(shù)操作及處理事情的一種方法。它具有仿真的特點，是依據(jù)實際情況進(jìn)行的仿真訓(xùn)練，是真實工作場景的再現(xiàn)[4，5]。學(xué)習(xí)者通過角色扮演容易將所學(xué)到的經(jīng)驗和技巧遷移到類似的情景中去。

GCS的穿著是一種臨床操作，通過真實訓(xùn)練方能提高規(guī)范性和熟練度。我們采用情景訓(xùn)練方法，在排練時讓護(hù)士輪流扮演患者，輪流練習(xí)GCS的操作，讓護(hù)士換位思考，用心去理解患者感受，了解患者的需求。

穿著GCS是一項臨床實踐操作。通過練習(xí)，護(hù)士操作的熟練程度得到提高。單次操作時間減少，模擬患者的舒適度提高。

情景模擬訓(xùn)練可針對性地進(jìn)行培訓(xùn)。提高護(hù)士的實踐能力。通過情景模擬訓(xùn)練可以檢測護(hù)士對知識的掌握程度，便于管理層查漏補缺，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)。也可使參訓(xùn)護(hù)士產(chǎn)生緊迫感，認(rèn)識到自己的不足，刺激他們努力學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步。由于在情景模擬訓(xùn)練當(dāng)中，常常會暴露出一些不足，也可能突顯一些隱性問題，通過訓(xùn)練而得以補充及完善，達(dá)到未雨綢繆、防患于未然的目的。模擬考評最寶貴的收獲莫過于模擬過程中所暴露出的問題，真正做到發(fā)現(xiàn)問題之后進(jìn)行針對性的解決，形成了相應(yīng)的解決策略和方法。

5.2情景模擬訓(xùn)練溝通能力，有利于改善護(hù)患關(guān)系 在模擬情境訓(xùn)練中，經(jīng)過換位思考，從患者的角度去想問題，體諒患者，使護(hù)士真正理解患者，領(lǐng)悟護(hù)理的內(nèi)涵不再僅僅是疾病的護(hù)理，而是對“人”的護(hù)理，護(hù)患溝通也不能僅僅局限于一般的交流和事實的陳述，而需要更高層次的情感交流和體驗[6]。由于培訓(xùn)中需要護(hù)士參與扮演各種角色，在每個情景故事中都有對話和表演，而且培訓(xùn)中注重護(hù)士的語言和肢體的交流，在進(jìn)行各種操作的同時也養(yǎng)成了愛與患者交流的習(xí)慣，改善了護(hù)患之間的緊張氣氛，患者滿意度也得到提高。

綜上，情景模擬的培訓(xùn)方式應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中，無論在加強臨床理論知識水平方面，還是在提高綜合能力方面都收到了很好的效果，通過模擬臨床訓(xùn)練對護(hù)士個體有實際的指導(dǎo)作用，發(fā)現(xiàn)存在的問題，給予針對性的指導(dǎo)，考核后從操作的各個方面進(jìn)行點評指導(dǎo)，是一種符合培養(yǎng)現(xiàn)代化護(hù)理人才的培訓(xùn)模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華骨科雜志 2009，29（6）：602-604

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志 2012， 14（6）：461-463.

[3] 李永光.使用分級彈力襪預(yù)防深靜脈栓塞[J].醫(yī)學(xué)信息2002，15（9）：553-554.

[4] 王蕊萍.情景模擬訓(xùn)練在護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（9）：101-103.

[5] 許素芃.情景模擬訓(xùn)練在低年資護(hù)士急救能力培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志2010， 45（10）：922-924.

[6] 牟慶云.情景表演在臨床低年資護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志2008.8（32）：7892-7893.編輯/馮焱