盧 婷

(湖南師范大學(xué)，湖南 長沙 410081)

大病醫(yī)療保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。曹乾等(2009)認(rèn)為大病保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補償而建立的保險形式，是構(gòu)成我國多層次醫(yī)療保障體系的重要部分。孫冬悅(2013)指出為緩解重大疾病帶來的沉重負(fù)擔(dān)，國際上絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家都建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度，在他看來，構(gòu)建大病保險制度是一種國際趨勢。因此，我國也必須建立該種制度來滿足民眾的大病保障需求。2013 年湖南發(fā)改委等6 部門聯(lián)合發(fā)布《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，該方案明確要求郴州市、湘西自治州、和常德市根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定開展了大病保險試點工作。此外，永州市也于同年啟動了大病保險的試點工作。文章擬在對湖南四個試點地區(qū)大病醫(yī)療保險試點情況進(jìn)行對比分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)前期的試點經(jīng)驗，探討可在全省范圍內(nèi)推廣的有益經(jīng)驗和做法，為城鄉(xiāng)居民大病保險在全省范圍內(nèi)的全面推進(jìn)做好鋪墊。

一、湖南四地大病醫(yī)療保險實踐比較

(一)保障對象與保障范圍比較

1.保障對象比較

《實施方案》指出，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合的參保人員。在這一點上，四地基本一致，都將城鄉(xiāng)居民納入了大病保險的保障范圍。

表1 四地大病保險保障對象比較

如表1 所示，永州擴大了保障對象范圍，將城鎮(zhèn)職工也納入了大病保險保障范圍。另外，四地城鄉(xiāng)居民都在保障范圍內(nèi)，這是積極響應(yīng)城鄉(xiāng)一體化趨勢的表現(xiàn)。隨著社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的不斷推進(jìn)，未來，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也是大勢所趨，這既是經(jīng)濟社會發(fā)展的客觀要求，也是未來醫(yī)藥體質(zhì)改革的重點。

2.保障范圍比較

《實施方案》指出，“在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對經(jīng)基本醫(yī)療保障補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用予以保障。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項)，具體范圍由試點市州統(tǒng)一確定?！?/p>

表2 四地大病保險保障范圍比較

四地的保障范圍都是以湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三大目錄”的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)各地實際情況合理確定保障范圍，如郴州、常德、永州就在湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三大目錄”的醫(yī)療費用基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴展了保障范圍，尤以常德為代表，其為此專門成立了大病保險專家咨詢委員會。

(二)統(tǒng)籌層次比較

《實施方案》指出，“城鄉(xiāng)居民大病保險試點統(tǒng)籌層次確定為市(州)級統(tǒng)籌。同一試點市州內(nèi)，大病保險實行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償政策，統(tǒng)一組織實施?！?/p>

表3 四地大病保險統(tǒng)籌層次比較

如表3 所示，郴州、常德、永州實行市級統(tǒng)籌，僅湘西自治州實行的是縣級統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌既考慮到了各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的差異，又在一定程度上能滿足風(fēng)險分擔(dān)的大數(shù)法則?？h級統(tǒng)籌則由于風(fēng)險分擔(dān)的范圍有限，及各地區(qū)醫(yī)保基金的無法調(diào)劑使用，最終難以實現(xiàn)風(fēng)險分擔(dān)和基金的有效使用。

(三)運行模式比較

《實施方案》明確了大病保險的承辦方式，即采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式進(jìn)行。湘西自治州結(jié)合自身的實際情況，自創(chuàng)了一種不同的運行模式。

表4 四地大病保險運行模式比較

郴州、常德、永州三地采取的是“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司承辦”的模式，該模式必須每年向保險公司支付一定的管理費用，一般是向保險公司支付基金5%的管理費。在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，三地并非只與一家保險公司合作，而是城鄉(xiāng)分別由不同的保險公司承辦，甚至以區(qū)域劃分為標(biāo)準(zhǔn)，分別向保險公司招標(biāo)。

湘西自治州并采取的是“醫(yī)保機構(gòu)獨立運行操作”的模式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)獨立運行操作，完全自主運營，自主管理。該模式雖無須從醫(yī)保基金中提取任何管理費用及運行成本費用，但同時也加大了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理難度，如數(shù)據(jù)的核實查證以及醫(yī)療費用的結(jié)算等，此外，對于醫(yī)患共謀騙保行為的查處，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)目前也無法比擬商業(yè)保險公司。

(四)籌資機制比較

1.籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

《實施方案》指出，“各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)以保障試點市州大病患者個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用實際補償比例不低于50%為標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由試點市州確定”。由于四地經(jīng)濟發(fā)展水平相當(dāng)，在籌資標(biāo)準(zhǔn)上差異不大。

表5 四地大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)比較

如表5 所示，四地城鄉(xiāng)居民在籌資標(biāo)準(zhǔn)上是一樣的，永州由于將城鎮(zhèn)職工也列入了大病保險范圍，其籌資標(biāo)準(zhǔn)也因此和城鄉(xiāng)居民不同。此外，除郴州外其余三地都確定了具體的金額，而郴州是按照當(dāng)年醫(yī)?；鸬?.5%左右確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2.資金來源比較

根據(jù)《實施方案》，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決資金來源。”

四地在組織資金來源上，完全按照《實施方案》的政策要求，并未在此基礎(chǔ)上再去拓展資金來源渠道，或開發(fā)新的籌資渠道?；I資渠道單一化是四地大病保險制度面臨的共同問題，這也是影響大病保險制度持續(xù)性和可行性的主要原因之一。

(五)補償標(biāo)準(zhǔn)比較

《實施方案》指出，“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，

合理確定大病保險補償政策，實際補償比例不低于50%；設(shè)置的起付線不得高于高額醫(yī)療費用判定標(biāo)準(zhǔn)；要按費用高低分段制定補償比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高?！庇捎诟鞯亟?jīng)濟發(fā)展水平各異，其給付標(biāo)準(zhǔn)、給付水平必然存在一定的差異。

表6 四地大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)比較

根據(jù)表6 我們不難發(fā)現(xiàn)湘西自治州各地起付線、封頂線相對其他三地而言較低，除了有經(jīng)濟發(fā)展水平的因素，還與各地的醫(yī)療水平以及人們的醫(yī)療消費有著密切的關(guān)系。此外，四地都設(shè)定了一個年度最高補償額，這對控制醫(yī)療費用不合理上漲至關(guān)重要。

二、湖南四地大病醫(yī)療保險實施成效及評價

湖南四地大病醫(yī)療保險實踐取得了不小成效，但也面臨一些問題。

(一)提高了重特大疾病的保障水平，有效緩解了“看病貴”問題

湖南四地大病醫(yī)療保險試點，均提高了重特大疾病的保障水平，有效緩解了“看病貴”問題。在調(diào)查中得知，2013 年郴州市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)共計416.2 萬人，共籌集大病醫(yī)保資金9155.97 萬元。截至8 月末，本市已為1612 位大病患者辦理了理賠工作，賠付金額達(dá)1033.6 萬元；理算賠償人數(shù)6014 人，應(yīng)賠付金額達(dá)2171.39 萬元。常德市由于啟動日期較晚，于2014 年1 月才開始建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，截止到2014 年6 月，本市共辦理城鎮(zhèn)居民大病保險補償195 件，補償總費用613693.15 元。2013 年1 月至12 月，永州市城鎮(zhèn)居民大病保險的待遇享受人數(shù)為2782 人，享受面為4.82%，支付金額1843.33 萬元，人均賠付金額達(dá)到了6626 元，重特大疾病患者的住院醫(yī)療費用實際報賬率提高了17.11%。吉首市2013 年申報大病二次補償681 人，補償金額353 萬元。通過上述數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)大病保險的實施有效提高了居民的醫(yī)療保障水平。

(二)探索創(chuàng)新了醫(yī)保運行管理方式

郴州、常德、永州三地“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司操作”的運行模式，通過與商業(yè)保險公司合作，由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與市場機制的相結(jié)合。在政府掌控大局的基礎(chǔ)上，有效發(fā)揮了商業(yè)保險公司的專業(yè)和平臺優(yōu)勢。通過保險公司的信息網(wǎng)絡(luò)平臺和相關(guān)甄別技術(shù)等，實現(xiàn)了參保人在醫(yī)院的“一站式”結(jié)算，以及和省級醫(yī)院的有效對接。此外，與商業(yè)保險公司合作，規(guī)定醫(yī)保基金虧損5%以內(nèi)由保險公司承擔(dān)，超過5%部分由醫(yī)保基金和保險公司共同承擔(dān)，從而，一定程度上也分擔(dān)了政府的基金管理風(fēng)險。

(三)醫(yī)療經(jīng)費籌措機制缺乏可持續(xù)性

如前所述，在資金來源上湖南四地的做法都是從基本醫(yī)保基金結(jié)余或新增部分中劃撥大病保險醫(yī)療基金。不管是從結(jié)余中劃撥還是從年度提高籌資時劃撥，這樣的籌資政策不具有普遍性和可持續(xù)性。尤其在基本醫(yī)?；鸨緛砭筒桓挥嘁约柏斦跃o的情況下，對于大病醫(yī)療補助的發(fā)放更是舉步維艱。大病保險若一味地?fù)屨蓟踞t(yī)?；穑瑒t可能會導(dǎo)致本末倒置的局面，有悖于大病保險建立的初衷。

(四)缺乏過度醫(yī)療抑制機制

大病醫(yī)療保險的建立，在一定程度上會刺激居民的過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)學(xué)資源不必要的浪費。以永州為例，自2013 年1 月建立大病保險以來至當(dāng)年年底，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療報銷金額就達(dá)到1843.33 萬。在醫(yī)療保險尤其現(xiàn)在大病保險的支付下，患者的醫(yī)療消費傾向會出現(xiàn)過度。在永州調(diào)研時，永州市醫(yī)保經(jīng)辦處的一位工作人員介紹，她曾經(jīng)去永州市下面的藍(lán)山縣實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不管是村里的衛(wèi)生室還是鎮(zhèn)上的衛(wèi)生院，輸液室總是從早到晚擠滿了各種各樣掛著輸液瓶的居民。過度醫(yī)療在宏觀上導(dǎo)致醫(yī)療費用過度上漲，微觀上加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

(五)商業(yè)保險公司承辦優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮

上述實行與商業(yè)保險公司合作的地區(qū)雖然都有相應(yīng)的監(jiān)督，但這種監(jiān)督基本只是流于形式。與保險公司的溝通銜接基本上都還沒有步入正軌，甚至都沒有建立專門有效的溝通協(xié)調(diào)機構(gòu)與機制，對承辦機構(gòu)的監(jiān)督管理還存在很多漏洞。與商業(yè)保險公司溝通不足，對商業(yè)保險公司監(jiān)管不到位，這都是造成商業(yè)保險公司優(yōu)勢無法充分發(fā)揮的原因。此外，商業(yè)保險公司對醫(yī)?；鸸芾砥鸬降淖饔靡采胁幻黠@。

(六)城鄉(xiāng)分割阻礙一體化進(jìn)程

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險自建立就一直處于兩條線管理的狀態(tài)，即分別由人社部門和衛(wèi)生部門主管。而大病保險則是以兩者為依托，因此也就造成了大病保險城鄉(xiāng)分割的局面。除郴州外，其余三地囿于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度分立，出現(xiàn)了城鄉(xiāng)分割的大病保險政策，這在某種程度上有悖于我國醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的趨勢。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分割運行不僅不利于醫(yī)保管理資源的整合和有效利用，而且易引發(fā)部門利益之爭，加大醫(yī)保政策的復(fù)雜性。城鄉(xiāng)分割具體表現(xiàn)在：管理成本大；誘發(fā)權(quán)利尋租和部門腐敗行為；基金難以調(diào)劑使用，效率無法得到充分發(fā)揮；待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，制度公平性受到嚴(yán)峻考驗等。

三、湖南大病醫(yī)療保險未來展望

(一)明確大病醫(yī)療保險的定位，完善籌資機制

大病醫(yī)療保險到底是基本醫(yī)療保險的補充還是一項獨立的制度，這是我們需要首先考慮清楚的問題。未來，大病保險是繼續(xù)堅持依附基本醫(yī)保資金，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎(chǔ)的獨立籌資機制，將在很大程度上決定大病保險的發(fā)展方向。若將其定位為一項獨立的制度安排，其籌資也應(yīng)獨立安排，而不是從基本醫(yī)?；鹬袆潛芑蛟诋?dāng)年提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌。應(yīng)該建立大病保險基金由政府和居民多方籌資的機制，并且政府要在大病醫(yī)保籌資上承擔(dān)更多責(zé)任。從福利多元主義視角來看，也應(yīng)該堅持政府、社會、個人責(zé)任共擔(dān)。確保福利主體各自的權(quán)責(zé)，是制度建設(shè)的關(guān)鍵所在。在大病醫(yī)療保險籌資安排上，既要政府財政給予適當(dāng)?shù)难a貼和支持，又要讓參保群體個人履行相應(yīng)的責(zé)任，并鼓勵各種社會組織的捐贈。只有這種責(zé)任共擔(dān)的籌資機制，方能保證制度的持續(xù)可行。

(二)建立首診制度，抑制過度醫(yī)療

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的建立無疑在一定程度上會刺激居民的醫(yī)療需求。從常德市的情況來看，該市于2007 年就建立了嚴(yán)格的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險首診制度，相比于未實行首診制度的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城居保參保人員的住院率和醫(yī)療費用都得到了一定程度的控制。因此，可以借鑒常德市的做法，建立居民醫(yī)療保險首診制度：一是開放式定點，允許具備資格的醫(yī)療機構(gòu)申請成為首診醫(yī)療機構(gòu)；二是參保人員自由選擇首診，居民在參保時，以家庭為單位，自由選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)療機構(gòu)，第二年續(xù)保時也可重新選擇；三是按人頭預(yù)付資金，在提取適當(dāng)?shù)恼{(diào)劑金和預(yù)留金后，剩下部分按人頭預(yù)付給首診醫(yī)療機構(gòu)，按月分次撥付；四是首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)院負(fù)責(zé)參保人員在整個醫(yī)療過程中的醫(yī)療費用結(jié)算，并未參保人員提供健康教育，建立健康檔案。

(三)建立溝通協(xié)調(diào)機制，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的優(yōu)勢

采取由商業(yè)保險公司承辦的模式，首先，政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須配備專門的人員負(fù)責(zé)與商業(yè)保險公司的溝通協(xié)調(diào)和對其進(jìn)行監(jiān)管，建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)溝通機制，保證溝通及時、信息暢通，以確保大病醫(yī)療保險補助及時發(fā)放到位。其次，充分利用保險公司的聯(lián)網(wǎng)平臺和勘察體系，以方便參保人員的就醫(yī)結(jié)算以及現(xiàn)場監(jiān)控，杜絕各類騙保行為，保證醫(yī)療基金真正幫助到需要幫助之人。

此外，還必須對商業(yè)保險公司建立起一套完整的考核指標(biāo)，考核指標(biāo)應(yīng)涵蓋如各定點醫(yī)療機構(gòu)窗口的設(shè)立、醫(yī)療補助的及時發(fā)放、參保人員的滿意度等方面，定期對商業(yè)保險公司進(jìn)行相應(yīng)的考核，若考核結(jié)果沒有達(dá)到醫(yī)保機構(gòu)先前設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)，則下個保險期不再跟其續(xù)約，取消其承辦資格。

(四)整合資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資源的整合關(guān)系著城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保障和健康服務(wù)的公平性和可及性，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化和健康平等。要實現(xiàn)大病保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌必須從以下方面著手：一是統(tǒng)一承辦機構(gòu)，由各市醫(yī)保主管部門組織招標(biāo)選擇同一家保險公司承辦運營；二是統(tǒng)一補償標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)均等化；三是統(tǒng)一主管部門，建立城鄉(xiāng)居民大病保險主管部門；四是統(tǒng)一基金管理，有效實現(xiàn)基金的調(diào)劑使用；五是，統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)劑金，逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

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