洪 文，趙晉明，叢 鵬

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科，新疆 烏魯木齊830054

肝硬化門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension，PH)是指由肝臟組織過(guò)度纖維化而門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高所引起的一系列癥候群，是常見(jiàn)病和多發(fā)病［1］。目前其首選的外科治療手段是脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。而門(mén)靜脈血栓的形成(portal vein thrombosis，PVT)是肝硬化門(mén)脈高壓患者行脾切除術(shù)后發(fā)生的較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?；颊咝g(shù)后門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的形成率可達(dá)到22.2% ～37.5%［2］。由于PVT 形成后大多數(shù)患者不易出現(xiàn)臨床癥狀，治療不及時(shí)，治療效果不佳，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重危及生命的后果［3］。因此尋找門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的影響因素及找出較敏感的早期診斷指標(biāo)對(duì)預(yù)防門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成和早期治療PVT有重要的臨床意義。本文回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009 年3 月-2013 年5 月收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥行脾切除術(shù)的318 例患者的臨床資料，研究PVT 與各項(xiàng)因素之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009 年3 月-2013 年5 月住院行肝硬化門(mén)靜脈高壓行脾切除的患者318 例，年齡18 ～88 歲，平均(52.68 ±12.97)歲，男201 例、女117 例;漢族118 例、維族85 例、回族23 例、哈薩克族69 例，其他23 例。所有患者均符合肝硬化門(mén)靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中乙肝肝硬化門(mén)脈高壓183 例、丙肝肝硬化66 例、酒精性肝硬化61 例、自身免疫性肝病引起的肝硬化8 例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血栓將患者分為血栓組89 例和非血栓組229 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［4-5］:(1)術(shù)前診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的患者，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)存在食管胃底靜脈曲張，當(dāng)靜脈曲張達(dá)到中、重度(曲張靜脈直徑＞5 mm)或見(jiàn)紅色征(曲張靜脈表面櫻桃紅樣、鞭痕樣或血泡樣改變)時(shí)行食管靜脈套扎+胃底靜脈硬化劑注射治療。(2)符合脾切除術(shù)的手術(shù)指征:WBC ＜3 ×109/L和(或)PLT ＜30 ×109/L，經(jīng)術(shù)前評(píng)估，可耐受手術(shù)，且患者及家屬同意行脾切除術(shù)者［6］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝硬化合并肝癌及其他惡性腫瘤患者;(2)術(shù)前已經(jīng)有血栓形成及其他凝血功能異常的血液病患者;(3)其他原因需要進(jìn)行抗凝治療的患者;(4)術(shù)前存在全身重要器官功能不全者。

1.2 研究方法 術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)檢測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量、D-二聚體、血膽固醇，并檢測(cè)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流速度、門(mén)靜脈系統(tǒng)直徑、門(mén)靜脈壓力等。

1.2.1 檢測(cè)方法:于術(shù)前1 d、術(shù)后4 周內(nèi)(分別為術(shù)后第3 天、第9 天、第15 天及第21 天)分別檢測(cè)有無(wú)PVT 形成及門(mén)靜脈直徑和門(mén)靜脈血流流速，并檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量及D-二聚體、血膽固醇等指標(biāo)。使用彩色多普勒超聲和磁共振對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血管成像及對(duì)門(mén)靜脈直徑以及門(mén)靜脈血流流速進(jìn)行測(cè)定，測(cè)量位置在腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合點(diǎn)至門(mén)靜脈左右分叉的中點(diǎn)，每個(gè)參數(shù)測(cè)定2 次，取平均值。

1.2.2 PVT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。血栓形成的超聲學(xué)表現(xiàn)為二維超聲檢查時(shí)顯示管腔內(nèi)有低回聲或等回聲光團(tuán);彩色血流圖則顯示血流充盈缺損或斷流。所有患者均在術(shù)后1 周、出院前行腹部彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)輔助腹部CT檢查。兩次檢查中任何一次門(mén)靜脈主干、左右支、脾靜脈及腸系膜上靜脈或下靜脈任何部位出現(xiàn)血栓均診斷為PVT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0 進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用率進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，兩兩比較行t 檢驗(yàn)，多組比較使用方差分析，影響因素分析使用Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0. 05，P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVT 組和NPVT 組患者一般資料比較 肝硬化門(mén)脈高壓患者行脾切除術(shù)后血栓發(fā)生率為27. 99%(89/318)，PVT 組患者體質(zhì)指數(shù)明顯高于NPVT 組，PVT 組患者中合并糖尿病者比例明顯高于NPVT 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 PVT 組和NPVT 組術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體含量比術(shù)前增多，門(mén)脈壓力減少。PVT 組患者術(shù)后門(mén)脈血流速度較術(shù)前明顯減慢，門(mén)靜脈直徑縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后PVT 組血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體含量高于NPVT 組，門(mén)脈血流速度低于NPVT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 影響血栓發(fā)生的Logistic 回歸分析 將是否發(fā)生血栓作為因變量，表1 及表2 中PVT 組與NPVT 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，是否合并糖尿病、門(mén)脈血流速度、D-二聚體含量與門(mén)靜脈血栓形成有關(guān)(見(jiàn)表3、表4)。

3 討論

近年來(lái)，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者行脾切除術(shù)后PVT逐漸上升，已成了臨床醫(yī)生高度重視的問(wèn)題之一。本研究結(jié)果顯示，肝硬化門(mén)脈高壓患者接受脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)后患者PVT 發(fā)生率較高(27.99%)，PVT 通過(guò)不完全的血管阻塞形式減少門(mén)靜脈血流量，加重肝功能的損傷，使門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高，進(jìn)而引起食管胃底靜脈曲張，增加消化道出血的可能性，另一方面PVT 通過(guò)阻止消化道靜脈血的回流，導(dǎo)致腸壞死而危及生命。因此，找出門(mén)靜脈血栓形成的影響因素，及其血栓形成機(jī)制并做出相應(yīng)的預(yù)防處理措施是探討的重點(diǎn)。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of the clinical data between two groups

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of the monitoring indicators between two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of the monitoring indicators between two groups(±s)

注:與NPVT 組術(shù)后比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

血小板計(jì)數(shù)(×109)凝血酶原間(s)D-二聚體(mg/L)門(mén)靜脈血流速度(cm/s)門(mén)靜脈壓力(cmH2O)門(mén)靜脈直徑(cm)3 24.22 ±6.08 1.44 ±0.13術(shù)后 432.11 ±101.34* 12.23 ±1.21 16.32 ±4.23＊＊ 8.32 ±1.09* 9.21 ±2.11 1.01 ±0.07 P 值 0.000 0.231 0.000 0.014 0.002 0.040 NPVT 組 術(shù)前 58.23 ±14.12 12.12 ±1.11 1.01 ±0.43 12.33 ±2.34 22.65 ±8.09 1.32 ±0.11術(shù)后 220.20 ±98.21 11.34 ±0.98 10.21 ±2.11 13.04 ±3.06 10.22 ±3.14 1.22 ±0.15 P 值PVT 組 術(shù)前 59.21 ±15.33 13.23 ±1.09 1.34 ±0.65 13.12 ±3.2 0.000 0.148 0.000 0.105 0.007 0.012

表3 Logistic 回歸分析變量賦值表Tab 3 The variable assignment table of Logistic regression analysis

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 4 The result of Logistic regression analysis

3.1 影響肝硬化門(mén)脈高壓脾切除術(shù)后患者血栓形成的獨(dú)立因素分析 本次研究的多因素回歸分析結(jié)果顯示，排除其他混雜因素的作用后，影響血栓形成的獨(dú)立因素為是否合并糖尿病、門(mén)靜脈血流速度與D-二聚體含量。

合并糖尿病:本研究結(jié)果顯示，是否合并糖尿病是影響患者血栓形成的一個(gè)獨(dú)立因素，合并糖尿病的患者發(fā)生血栓的幾率高于未合并糖尿病的患者，陳小剛等［8］研究結(jié)果也認(rèn)為合并糖尿病與血栓形成有極大關(guān)系。過(guò)高血糖濃度可以損傷血管內(nèi)皮，而且糖尿病患者體內(nèi)較低的胰島素水平大大降低了本來(lái)由胰島素承擔(dān)的舒血管等調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而促進(jìn)PVT 的形成。同時(shí)大多數(shù)合并糖尿病的肝硬化門(mén)脈高壓患者也伴有高血脂癥、高血壓、肥胖等血栓形成危險(xiǎn)因素［9］，高甘油三酯(TG)、高膽固醇及高密度脂蛋白減少均能降低血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及血管彈性指數(shù)、激活凝血因子和血小板聚集，導(dǎo)致血栓形成［10］。

門(mén)靜脈血流速度:本研究結(jié)果顯示，門(mén)靜脈血流速度是影響患者血栓形成的一個(gè)獨(dú)立因素，門(mén)靜脈血流速度越慢其發(fā)生血栓可能性越大。血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷、血液黏度的改變是血栓形成的基礎(chǔ)機(jī)制［11］。肝硬化門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)、脾臟腫大、門(mén)靜脈回流血量多，所以脾切除后回流至門(mén)靜脈的血量將會(huì)銳減，門(mén)靜脈血流速度減慢，且脾切除術(shù)后脾靜脈是盲端，術(shù)中鉗夾等可損傷脾靜脈內(nèi)膜，從而激活凝血系統(tǒng)，促使血小板黏附并蔓延至門(mén)靜脈主干，形成血栓。

D-二聚體含量:本研究結(jié)果顯示，D-二聚體含量＞10 mg/L 的患者血栓發(fā)生幾率高于D-二聚體含量＜10 mg/L 患者，且PVT 患者術(shù)前D-二聚體含量高于NPVT 患者術(shù)前含量，與盧翔等［12］的研究結(jié)果相似。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白進(jìn)行纖溶作用后的復(fù)合物，提示機(jī)體凝血及纖溶過(guò)程活躍，所以D-二聚體含量的增高可以證明機(jī)體內(nèi)有血栓的形成和溶解過(guò)程的發(fā)生。多個(gè)研究顯示D-二聚體作為血液凝結(jié)狀態(tài)的指標(biāo)具有非常強(qiáng)的特異性［13］，對(duì)早期診斷PVT 及判斷術(shù)后患者的預(yù)后有積極的作用。

3.2 其他可能影響肝硬化門(mén)脈高壓脾切除患者術(shù)后血栓形成的因素 本次研究單因素分析結(jié)果顯示，肝硬化門(mén)脈高壓脾切除術(shù)后PVT 組患者的體質(zhì)指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)高于NPVT 組，PVT 組患者術(shù)后門(mén)靜脈直徑小于術(shù)前。提示上述3 個(gè)指標(biāo)是影響肝硬化門(mén)脈高壓脾切除患者術(shù)后血栓形成的可能因素，體質(zhì)指數(shù)較高的患者罹患高脂血癥、糖尿病等幾率越高，這些是造成PVT 的重要因素。其次肝硬化門(mén)脈高壓患者脾功能的亢進(jìn)，外周血小板破壞較多，脾切除后導(dǎo)致血液中血小板計(jì)數(shù)急劇升高，血液呈高凝狀態(tài)。筆者認(rèn)為術(shù)后門(mén)靜脈直徑較術(shù)前縮小較明顯的患者會(huì)導(dǎo)致血流速度緩慢，易形成血栓。

綜上所述，肝硬化門(mén)脈高壓患者接受脾切除術(shù)后PVT 的發(fā)生率較高。血栓形成可能與體質(zhì)指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及門(mén)靜脈直徑變化有關(guān)，多因素篩查顯示合并糖尿病、術(shù)后門(mén)靜脈血流緩慢及D-二聚體含量升高的患者是影響PVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此要對(duì)上述患者提高重視。目前研究顯示，影響肝硬化門(mén)靜脈高壓患者脾切除術(shù)后形成血栓較公認(rèn)的因素是脾臟大?。?］，其余門(mén)靜脈直徑、肝功能分級(jí)［10］、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量［14］、術(shù)后血小板升高等，與本研究結(jié)果有一定的出入，是否和樣本選擇有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。

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