七氟烷復(fù)合右美托咪定對老年開胸患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

朱軍

(武漢市普愛醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討七氟烷復(fù)合右美托咪定對老年開胸患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法選取該院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術(shù)的老年患者54例，隨機(jī)分為實驗組和對照組27例。兩組采取相同的誘導(dǎo)方法，實驗組于麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，同時持續(xù)吸入1.0%~3.0%七氟烷維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束前約30 min；而對照組采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。觀察兩組術(shù)中、術(shù)后的生命體征指標(biāo)、術(shù)中麻醉劑量、術(shù)后蘇醒指標(biāo)、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對術(shù)后認(rèn)知功能及與認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)志物的濃度進(jìn)行測定。結(jié)果實驗組術(shù)中麻醉劑用量明顯低于對照組(P<0.05)；與對照組相比實驗組與老年開胸患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；實驗組術(shù)后12 h血清S-100β蛋白、白介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平對照組比較差異顯著(P<0.05)；實驗組術(shù)中及恢復(fù)期低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論七氟烷復(fù)合右美托咪定能夠顯著降低老年開胸患者術(shù)后POCD的發(fā)生，但可能有降低血壓及致心動過緩的副作用，使用時需謹(jǐn)慎。

關(guān)鍵詞〔〕七氟烷；右美托咪定；開胸術(shù)；認(rèn)知功能障礙

中圖分類號〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：朱軍(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心胸手術(shù)麻醉學(xué)研究。

認(rèn)知功能障礙(POCD)為老年患者手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其形成的具體機(jī)制尚不清楚，可能與年齡、手術(shù)類型，麻醉類型，麻醉藥種類有很大關(guān)系〔1〕。目前認(rèn)為右美托咪定能夠通過抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)降低POCD的發(fā)生，右美托咪定與七氟烷復(fù)合應(yīng)用可以降低七氟烷導(dǎo)致的躁動發(fā)生率〔2〕，但術(shù)后發(fā)生POCD的機(jī)制仍不甚清楚。七氟烷復(fù)合右美托咪定對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能、術(shù)后恢復(fù)及不良反應(yīng)的研究較少見。丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥已在臨床廣泛應(yīng)用,而它對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究報道尚少。本文探討七氟烷復(fù)合右美托咪定及丙泊酚對老年開胸患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術(shù)的老年患者54例，均簽署知情同意書。男35例，女19例，年齡61~83歲，平均(70.5±3.3)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為實驗組和對照組各27例，兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有糖尿病、高血壓Ⅰ級以上或嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；(2)既往患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病，或術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)低于24分；(3)術(shù)前曾服用過鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等或存在長期的酒精和藥物濫用；(4) 視力或聽力有嚴(yán)重障礙并且在語言上與訪視者無法交流等；(5) 其他圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重不良事件者(如嚴(yán)重感染、大量出血、心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等)。

1.2麻醉方法所有患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前肌注阿托品0.5 mg。①麻醉誘導(dǎo)：兩組采取相同的誘導(dǎo)方法，依次靜注咪達(dá)唑侖0.1~0.2 mg/kg,芬太尼2~4 μg/kg,依托咪酯0.2~0.3 mg/kg,羅庫溴胺0.06 mg/kg,待肌肉松弛后進(jìn)行單腔或雙腔的氣管插管。連接麻醉機(jī)進(jìn)行控制通氣,RR 11~16次/min,I/E為1∶2,VT 9~ 10 ml/kg。②麻醉維持：實驗組于麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1〔2〕，同時持續(xù)吸入1.0%~3.0%七氟烷維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束前約30 min。對照組采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)情況間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，直至手術(shù)結(jié)束。③麻醉監(jiān)測：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓

表1　兩組一般資料比較

(MAP)等生命體征及心電圖(ECG)、PETCO2和吸入麻醉藥濃度等指標(biāo),維持MAP、HR波動在基礎(chǔ)值的±20 %。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg或低于基礎(chǔ)值30%時靜脈推注麻黃堿10 mg/次；當(dāng)HR<50次/min時,需靜脈推注阿托品0.2 mg/次。用雙頻腦電指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度,術(shù)中需維持BIS值在45～55之間。在手術(shù)結(jié)束前30 min時，停用阿曲庫銨和芬太尼。④麻醉恢復(fù)：手術(shù)結(jié)束后,兩組常規(guī)靜脈給予新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg拮抗麻醉藥。拔管指征、睜眼時間、拔管時間及應(yīng)答時間參考胡憲文等〔3〕實驗標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1生命體征指標(biāo)監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10 min(T1)、手術(shù)開始切皮時(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、術(shù)后2 h(T4)及術(shù)后1 d(T5)的MAP、HR及SPO2。

1.3.2術(shù)中麻醉劑芬太尼及阿曲庫銨的用量。

1.3.3術(shù)后蘇醒指標(biāo)停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時間及定向力恢復(fù)時間。

1.3.4術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況惡心嘔吐發(fā)生率、恢復(fù)期低血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率及切口疼痛評分和躁動評分，其中切口疼痛評分和躁動評分參考安禮俊等〔4〕的研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.5術(shù)后認(rèn)知功能測定檢測術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d的MMSE評分及術(shù)后POCD的發(fā)生率。POCD的診斷：術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分。

1.3.6血清標(biāo)志物分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后1、2 d抽取患者靜脈血，離心分離血清，冷凍保存。測定時在冰上復(fù)溫，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清S-100β蛋白濃度(在2 h之內(nèi)測定)及血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6 水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1生命體征指標(biāo)MAP在T1、T2及T3時點實驗組明顯低于對照組(P<0.05)；在T1及T2時點對照組MAP明顯高于T0時點(P<0.05)。在T2、T3及T4時點實驗組的HR明顯低于對照組(P<0.05)，實驗組在T2、T3、T4時點及對照組在T2、T3時點與T0時的HR相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SPO2在監(jiān)測期間波動變化不大(P>0.05)。見表2。

2.2術(shù)中麻醉劑用量實驗組阿曲庫銨和芬太尼在手術(shù)中的用量分別為(123±14)mg、(0.61±0.13)mg，明顯低于對照組的(135±12)mg、(0.78±0.18)mg(P<0.05)。

2.3術(shù)后蘇醒指標(biāo)實驗組停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時間及定向力恢復(fù)時間與對照組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組各時間點MAP、HR及SPO 2比較

與對照組比較：1)P<0.05；與T0比較：2)P<0.05

表3　兩組術(shù)后蘇醒指標(biāo)比較

2.4術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況與對照組(6.8±1.5、3.1±0.8)相比，實驗組切口疼痛評分(4.6±0.7)減少(P<0.05)，躁動評分(1.7±0.4)減少(P<0.05)，但恢復(fù)期低血壓及心動過緩的發(fā)生率較高(P<0.05)，術(shù)后惡心嘔吐與對照組相比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4　兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的情況比較〔 n(%), n=27〕

2.5術(shù)后認(rèn)知功能測定實驗組術(shù)后1、2 d MMSE評分低于對照組(P<0.05)，實驗組術(shù)后1 d MMSE評分低于術(shù)前1 d(P<0.05)，而對照組術(shù)后1 d，2 d及3 d MMSE評分均低于術(shù)前1 d(P<0.05)。實驗組術(shù)后1 d、2 d POCD的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6血清標(biāo)志物實驗組術(shù)后12 h及術(shù)后1 d血清 S-100β蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，術(shù)后12 h IL-6及 TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。與術(shù)前1 d比較，對照組術(shù)后12 h及術(shù)后1d血清 S-100β蛋白水平上升(P<0.05)，實驗組術(shù)后12 h亦有上升(P<0.05)；兩組術(shù)后12 h及術(shù)后1 d IL-6及TNF-α水平較術(shù)前1 d均有上升(P<0.05)。見表6。

表5　兩組MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生率比較( n=27)

與對照組比較：1)P<0.05；與術(shù)前1 d比較：2)P<0.05；下表同

表6　兩組S-100β蛋白、IL-6及

3討論

POCD為術(shù)前無精神障礙的患者在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常發(fā)生于老年患者，具體表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中、精神錯亂、焦慮、社交能力變化甚至人格改變等，目前具體機(jī)制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改變的基礎(chǔ)上由麻醉以及手術(shù)誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。目前已知與認(rèn)知功能可能相關(guān)的血清標(biāo)志物為S-100β蛋白，其主要存在于施萬細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，血腦屏障被破壞，S-100β蛋白從胞液進(jìn)入血液。此外，還有研究認(rèn)為術(shù)后全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)被激活，壞死組織中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放更多的細(xì)胞因子包括IL-6與TNF-α，由于細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致發(fā)熱、血白細(xì)胞增加，影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響認(rèn)知功能。有學(xué)者通過給健康志愿者注射IL-6后，發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和睡眠障礙〔5〕。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有抗炎作用，可以顯著降低危重患者血漿促炎性細(xì)胞因子IL-6與TNF-α水平，并且具有腦保護(hù)作用，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，可有效地降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；此外，還通過抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等作用〔6〕。

本研究結(jié)果表明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對于丙泊酚具有易導(dǎo)致術(shù)中及恢復(fù)期低血壓及心動過緩等副作用，使用時需謹(jǐn)慎并維持小劑量使用。說明七氟烷復(fù)合右美托咪定相對于丙泊酚能顯著提高麻醉效果，臨床術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及時調(diào)整麻醉藥的用量。本研究中，七氟烷復(fù)合右美托咪定相對于丙泊酚并不能延長或縮短術(shù)后的停止注入藥到自主呼吸的恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導(dǎo)管時間及定向力恢復(fù)時間，這與馬永新〔7〕的研究結(jié)果一致。七氟烷復(fù)合右美托咪定相對于丙泊酚具有良好的減輕術(shù)后傷口疼痛和躁動的作用。七氟烷復(fù)合右美托咪定和丙泊酚均能導(dǎo)致老年患者術(shù)后認(rèn)知功能下降，但與丙泊酚相比，七氟烷復(fù)合右美托咪定能夠使術(shù)后認(rèn)知功能較早恢復(fù)正常，并且顯著降低老年患者開胸術(shù)后早期POCD的發(fā)生，這與以前的研究〔8~10〕相一致。此外，七氟烷復(fù)合右美托咪定比丙泊酚更能夠減少與認(rèn)知功能障礙有關(guān)的血清標(biāo)志物，間接說明七氟烷復(fù)合右美托咪定能夠降低POCD的發(fā)生，與文獻(xiàn)報道一致〔11〕。

綜上所述，七氟烷復(fù)合右美托咪定能夠顯著降低老年患者開胸術(shù)后POCD的發(fā)生，但可能帶來低血壓及心動過緩等副作用，對此需謹(jǐn)慎用藥。

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〔2014-02-07修回〕

(編輯李相軍)