輸血與常溫非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療效果的相關(guān)性

高長杰

(勝利油田中心醫(yī)院輸血科，山東東營257034)

摘要〔〕目的探討常溫非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)患者圍術(shù)期輸血對術(shù)后近、遠(yuǎn)期臨床療效的影響。方法2008年1月至2011年6月該院心外科擇期行常溫非停跳OPCABG的患者345例納入本次研究，根據(jù)患者圍術(shù)期輸血情況分為輸血組和未輸血組，對兩組患者的近遠(yuǎn)期臨床效果進(jìn)行觀察，采用多元logistic回歸分析圍術(shù)期輸血與近期臨床結(jié)果的相關(guān)性，采用Cox回歸生存分析圍術(shù)期輸血量與遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果(1)輸血組患者二次手術(shù)率和術(shù)后總不良事件發(fā)生率顯著高于未輸血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。未輸血組患者院內(nèi)死亡、圍術(shù)期心肌梗死、心搏驟停、心室纖顫和卒中發(fā)生率較輸血組患者有降低趨勢，但是在統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異(P>0.05)；(2)圍術(shù)期未輸血患者的全因死亡率(包括心源性死亡率)、主要心腦血管不良事件發(fā)生率以及因心臟病再次入院率均顯著低于圍術(shù)期輸血患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；(3)輸血與OPCABG患者的近期臨床療效相關(guān)，輸血組患者近期院內(nèi)主要事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是未輸血組患者的4.297倍，其中輸血組患者需要進(jìn)行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是未輸血組的6.306倍；(4)輸血與OPCABG患者的遠(yuǎn)期臨床療效相關(guān)，全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風(fēng)險(xiǎn)分別為未輸血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍。結(jié)論圍術(shù)期輸血顯著降低OPCABG患者近期與遠(yuǎn)期臨床療效，OPCABG患者圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范圍術(shù)期的輸血指證，減少不必要的圍術(shù)期輸血。

關(guān)鍵詞〔〕非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；輸血

中圖分類號(hào)〔〕R65〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：東營市科技局科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃課題(201305460163)

第一作者：高長杰(1969-),男,副主任技師,主要從事臨床輸血、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)研究。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是目前對冠心病患者進(jìn)行再血管化治療的重要手段〔1〕，但是該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率最高的手術(shù)之一。目前臨床上患者接受CABG時(shí)常需要大量輸血，但是國外研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期輸血可能增加CABG患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率〔2〕，降低患者長期生存率〔3〕和生活質(zhì)量〔4〕。目前國內(nèi)對于CABG患者圍術(shù)期輸血與臨床治療效果的相關(guān)性鮮有研究〔5〕。本研究擬探討常溫非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)患者圍術(shù)期輸血對術(shù)后近、遠(yuǎn)期臨床結(jié)果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2011年6月本院心外科擇期行常溫OPCABG的患者345例納入本次研究，男252例(73.04%)，女93例(26.96%)，平均(60.26±8.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影確診冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病變；②左心室射血分?jǐn)?shù)>50%。以下患者不參加本次研究：①擴(kuò)張型心肌病患者；②冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或閉塞的患者；③有既往心臟手術(shù)史的患者；④既往肺部手術(shù)史或嚴(yán)重肺部疾病的患者；⑤同期進(jìn)行瓣膜置換術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)、起搏器植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入治療意外急診搭橋等其他心臟手術(shù)的患者。

1.2手術(shù)方法患者術(shù)前控制血糖、血壓、血脂、改善貧血等。采用咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+哌庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以靜脈輸注丙泊酚+吸入異氟烷進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中維持收縮壓95~140 mmHg，中心靜脈壓5~12 mmHg。CABG靜脈注射肝素200 U/kg，使激活酶原時(shí)間>300 s，每小時(shí)追加150 U/kg。正中切口，血管吻合順序：左乳內(nèi)動(dòng)脈前降支、大隱靜脈于主動(dòng)脈根部與對角支、鈍緣支、后降支或左室后支順序吻合。如果術(shù)中血紅蛋白< 60 g/L或者術(shù)后在ICU出現(xiàn)血紅蛋白<80 g/L時(shí)對患者進(jìn)行輸血。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者的近期和遠(yuǎn)期臨床結(jié)果，近期臨床結(jié)果采用術(shù)后院內(nèi)主要事件進(jìn)行評價(jià)，包括院內(nèi)死亡、圍術(shù)期心肌梗死、二次手術(shù)、心搏驟?；蛐氖依w顫、腦卒中，隨訪時(shí)間為CABG術(shù)后住院期間。遠(yuǎn)期臨床結(jié)果以遠(yuǎn)期隨訪情況進(jìn)行評價(jià)，包括全因死亡、主要心腦血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中的一項(xiàng)或多項(xiàng))以及因心臟病再次入院，隨訪時(shí)間至死亡或術(shù)后3年。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期未輸血和輸血患者的臨床資料比較根據(jù)術(shù)中或術(shù)后患者是否輸注紅細(xì)胞將患者分為未輸血組和輸血組，其中未輸血組198例，輸血組147例。兩組患者的性別、身高、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、心肌梗死病史、冠心病家族史、腦血管病史、院內(nèi)并發(fā)癥等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但是兩組患者的年齡、體重、術(shù)前血細(xì)胞比容和血紅蛋白有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2圍術(shù)期未輸血患者和輸血患者的近期療效比較未輸血組未出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。輸血組患者二次手術(shù)率〔13例(8.84%)〕和術(shù)后總不良事件發(fā)生率〔20例(13.61%)〕顯著高于未輸血組〔3例(1.52%)、6例(3.03%)〕(P<0.01)。未輸血組患者院內(nèi)死亡〔1例(0.51%)〕、圍術(shù)期心肌梗死(0例)、心搏驟?；蛐氖依w顫〔1例(0.51%)〕和腦卒中〔1例(0.51%)〕發(fā)生率較輸血組〔2例(1.36%)、1例(0.68%)、2例(1.36%)、2例(1.36%)〕有降低趨勢，但是無顯著差異(P>0.05)。

2.3圍術(shù)期未輸血和輸血遠(yuǎn)期臨床療效的比較圍術(shù)期未輸血患者的全因死亡率〔2例(1.02%)〕〔包括心源性死亡1例(0.51%)〕、主要心腦血管不良事件發(fā)生率〔5例(2.53%)〕以及因心臟病再次入院率〔8例(4.04%)〕均顯著低于圍術(shù)期輸血患者〔7例(4.08%)，其中心源性死亡5例(3.40%)；15例(10.20%)，21例(14.29%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

2.4圍術(shù)期輸血患者輸血量與近期臨床療效的相關(guān)性分析圍術(shù)期輸血與CABG患者二次手術(shù)及近期院內(nèi)主要事件有相關(guān)性(P<0.05)，輸血組患者近期院內(nèi)主要事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是未輸血組患者的4.297倍，其中輸血組患者需要進(jìn)行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是未輸血組的6.306倍。見表2。

2.5圍術(shù)期輸血患者輸血量與遠(yuǎn)期臨床療效的相關(guān)性分析圍術(shù)期輸血與CABG患者的全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院有相關(guān)性(P<0.05)，其中全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風(fēng)險(xiǎn)分別為未輸血患者的4.900、4.386、6.937和3.958倍，95%CI分別為1.003~23.941、1.557~12.361、0.802~60.019、1.701~9.214。

表1　圍術(shù)期未輸血患者和輸血患者的臨床資料比較 ± s)

表2　圍術(shù)期輸血患者輸血量與近期臨床療效的相關(guān)性

3討論

目前我國人口老齡化已是不爭的事實(shí)，調(diào)查顯示冠心病是威脅老年人健康的主要因素之一，故需要接受治療的老年冠心病患者也越來越多〔6〕。CABG是治療冠心病最有效的手段之一，對于藥物治療無效及無法放置支架的患者，CABG是改善生活質(zhì)量的唯一選擇，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCABG)和OPCABG是目前CABG最主要的兩種方式〔7〕。ONCABG易造成全身炎性反應(yīng)，加重心肌損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，但是OPCAB避免了ONCABG帶來的體外循環(huán)損傷和心臟缺血再灌注損傷〔8,9〕。而與ONCABG患者相比，OPCABG患者住院病死率和中長期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔10〕，OPCABG占CABG總量的比例逐年增加〔11〕。

在各種外科手術(shù)中心臟手術(shù)需要補(bǔ)充血量最多，臨床上約80%的全部手術(shù)用血被用于心臟手術(shù)〔12〕。輸血不僅可及時(shí)補(bǔ)充患者的血細(xì)胞，增加攜氧功能，改善循環(huán)，提高血漿蛋白，增強(qiáng)免疫力和凝血功能等，也可同時(shí)引起感染、肺損傷、腎衰竭、房顫、精神錯(cuò)亂、腦卒中等并發(fā)癥及近、遠(yuǎn)期死亡等〔13,14〕。國外學(xué)者對于輸血給CABG患者帶來的不良風(fēng)險(xiǎn)已有研究：根據(jù)美國學(xué)者的回歸性研究顯示，單純搭橋患者圍術(shù)期輸血使患者術(shù)后死亡、腎衰竭、感染、術(shù)后低心排綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加〔15〕；荷蘭學(xué)者〔16〕對CABG患者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果顯示CABG患者接受輸血后近、遠(yuǎn)期生存率顯著降低，特別是輸注紅細(xì)胞>3 U者遠(yuǎn)期生存率顯著降低。我國學(xué)者回顧性研究〔5〕顯示，CABG患者接受圍術(shù)期輸血后院內(nèi)并發(fā)癥、主要事件、次要事件及遠(yuǎn)期全因死亡、心源性死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，并且輸血量>4 U的患者風(fēng)險(xiǎn)增加更為顯著。

本研究結(jié)果顯示，輸血對OPCABG的近期和遠(yuǎn)期臨床療效均有影響。輸血可增加OPCABG患者近期院內(nèi)主要事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，增加OPCABG患者全因死亡、主要心腦血管不良事件、心源性死亡以及因心臟病再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，圍術(shù)期輸血顯著降低OPCABG患者近期與遠(yuǎn)期臨床療效，故應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范圍術(shù)期的輸血指征，減少不必要的圍術(shù)期輸血。

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〔2014-01-15修回〕

(編輯徐杰)