交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定治療腫瘤致股骨大范圍缺損的臨床效果

陳文革楊朝暉劉清高黃高鄢含坤

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院骨外二科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的探討交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定治療腫瘤致股骨大范圍缺損的臨床效果。方法將腫瘤致股骨大范圍缺損的患者30例，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組(15例)和單純組(15例)，聯(lián)合組病灶刮除后給予交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定治療，單純組病灶刮除后給予植骨或者截肢加交鎖髓內(nèi)釘固定治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果聯(lián)合組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯低于單純組(均P<0.05)；對兩組進行18個月的隨訪，兩組在6個月內(nèi)生存率相同；但在12個月和18個月的生存率比較中，聯(lián)合組明顯高于單純組(P<0.05);兩組生存率隨時間增加而降低(P<0.05)。兩組在手術(shù)前VAS和Karnofsky評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后聯(lián)合組的VAS評分顯著低于及術(shù)前及單純組(均P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后Karnofsky評分顯著高于術(shù)前及單純組(均P<0.05)。兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定是治療腫瘤致股骨大范圍缺損有效的方法，效果明顯，并且可以延長患者生存時間。

關(guān)鍵詞〔〕交鎖髓內(nèi)釘；骨水泥；股骨缺損

中圖分類號〔〕R68〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：陳文革(1967-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨腫瘤創(chuàng)傷方面的研究。

轉(zhuǎn)移性股骨腫瘤在轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤中占有相當(dāng)大的比例〔1〕，尤其是合并有病理性骨折的患者要及時治療，這對于提高患者的生存質(zhì)量和延長生存時間是必要的。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用于股骨骨折已經(jīng)是公認的療法，但是對于骨水泥以及植骨的選擇還存在爭議〔2〕。本文主要探討交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定治療腫瘤致股骨大范圍缺損的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院腫瘤科2007年6月至2014年3月治療的腫瘤致股骨大范圍缺損的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)檢查以及經(jīng)過CT、X線以及MRI檢查發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移病灶，并且行病灶穿刺活檢，明確診斷為骨轉(zhuǎn)移癌；②預(yù)期生存時間>2個月；③患者骨持續(xù)性疼痛，或者發(fā)生了病理性骨折；④患者明確診斷后，再按照Karnofsky功能狀態(tài)評分〔3〕60分；⑤符合倫理道德，家屬或者患者簽署了知情同意書等。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，如肝腎衰竭、糖尿病等；②不能耐受手術(shù)，或者預(yù)期生存時間<2個月；③在治療過程中病情突然加重不能再參加試驗；④試驗過程中不按照規(guī)定進行檢查或者隨訪，或者在調(diào)查過程中采用了其他治療措施可能影響試驗結(jié)果的。男13例，女17例，年齡42~75〔平均(55.21±11.79)〕歲，原發(fā)腫瘤為肺癌9例、乳癌15例、前列腺癌6例；其中有10例是由于外傷后出現(xiàn)病理性骨折，20例為單處的骨轉(zhuǎn)移；6例在全身檢查時發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移病灶，14例由于骨疼痛就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)。按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組(15例)和單純組(15例)，聯(lián)合組病灶刮除后給予交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定治療，單純組病灶刮除后給予植骨或者截肢加交鎖髓內(nèi)釘固定治療(植骨13例，截肢2例)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院的常規(guī)檢查：體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等；進一步行X線片或者CT檢查了解股骨轉(zhuǎn)移的情況，分析骨轉(zhuǎn)移病灶的范圍以及刮除病灶后骨缺損的情況；根據(jù)患者股骨的長度以及髓腔的大小選擇合適的交鎖髓內(nèi)釘和骨水泥；對于病情不穩(wěn)定的患者根據(jù)診斷各科醫(yī)生會診處理后，病情穩(wěn)定再行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法兩組患者都全身麻醉行氣管插管，取側(cè)臥位，股骨患側(cè)朝上，以骨折端為中心，取骨前外側(cè)肌邊緣為直切口，從股直肌與骨前外側(cè)肌之間的間隙進入，使骨折端完全暴露，用刮勺刮去被腫瘤細胞侵犯的骨組織，并且取標(biāo)本留檢，完全刮除病變的骨組織后，應(yīng)用酒精擦拭病變區(qū)域以及周圍區(qū)域殺菌消毒，不要留有任何殘留的空腔，應(yīng)用生理鹽水多次沖洗，重新評價骨缺損。盡量選擇粗長的股骨交鎖髓內(nèi)釘，以增大內(nèi)固定的強度，對于有骨折的患者進行準(zhǔn)確的復(fù)位，將髓內(nèi)釘?shù)膬啥说逆i都固定好后。聯(lián)合組取適量的骨水泥加入刮除病變組織后的殘腔，同時修補骨缺損，在骨水泥凝固后活動患肢達到滿意程度后，留取引流管逐層關(guān)閉切口。單純組：首先取合適長度的髂骨，將患骨取下之后植入髂骨，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定。

1.4研究指標(biāo)Karnofsky功能狀態(tài)評分(生存質(zhì)量評價)、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪6、12、18個月生存時間比較、術(shù)后疼痛程度比較。視覺模擬疼痛法(VAS)評分標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受；4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍。Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：正常為100分；可以正?；顒?，有輕微癥狀和體征為90分；勉強可進行正?；顒?；有一些癥狀或體征為80分；生活可以自理；但不能維持正常生活工作為70分；生活能大部分自理，但時常需要別人幫助為60分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴(yán)重不能自理為30分，病重，需要住院和積極的支持治療為20分，重危臨近死亡為10分〔4〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1聯(lián)合組和單純組術(shù)中出血量以及術(shù)后生存時間的比較聯(lián)合組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯低于單純組(均P<0.05)；對兩組進行18個月的隨訪，兩組在6個月內(nèi)生存率相同；但在12個月和18個月的生存率比較中，聯(lián)合組明顯高于單純組(P<0.05)，兩組生存率隨時間增加而降低(P<0.05)。見表1。

2.2兩組VAS評分和Karnofsky功能狀態(tài)評分比較兩組在手術(shù)前VAS和Karnofsky評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后聯(lián)合組的VAS評分顯著低于及術(shù)前及單純組(均P<0.05)，Karnofsky評分顯著高于術(shù)前及單純組(均P<0.05)。見表2。

2.3聯(lián)合組和單純組術(shù)后不良反應(yīng)的比較兩組均未發(fā)生深部感染，單純組發(fā)生2例脂肪液化，經(jīng)過換藥后愈合；兩組均無神經(jīng)損害和股骨活動受限的情況；兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1　兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及

1)經(jīng)趨勢檢驗：χ2=6.675，P=0.001

表2　兩組VAS評分和Karnofsky

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與單純組比較：2)P<0.05

3討論

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤通過各種途徑轉(zhuǎn)移至骨骼并在骨內(nèi)繼續(xù)生長所形成的腫瘤。原發(fā)腫瘤診斷明確并經(jīng)治療后轉(zhuǎn)移至骨骼，一般較易發(fā)現(xiàn)，骨是腫瘤最常見的三個轉(zhuǎn)移部位之一〔4〕。本病多發(fā)于51~60歲的老人，男女之比為2.3∶1，好發(fā)于脊椎骨、骨盆和股骨〔5〕。骨轉(zhuǎn)移腫瘤中又以乳腺癌、肺癌、前列腺癌轉(zhuǎn)移骨者為高〔6〕。股骨是長骨里最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，主要是股骨中上段部位。腫瘤骨轉(zhuǎn)移后會產(chǎn)生劇烈的疼痛，如果合并病理性骨折，不僅會加重骨疼痛，而且還會給治療和護理帶來相當(dāng)大的困難。長期的臥床會加速患者死亡的速度，治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要方法是對原發(fā)腫瘤的治療和疾病對癥治療〔7~9〕。一般情況下發(fā)現(xiàn)了腫瘤股骨轉(zhuǎn)移后病情已經(jīng)到了晚期，患者體質(zhì)差，不能接受大型復(fù)雜的治療方案，這時主要是采用簡單有效的內(nèi)固定，減少患者的疼痛，最大限度地改善患者的生命質(zhì)量〔10〕。交鎖髓內(nèi)釘是現(xiàn)在骨科公認的應(yīng)用于骨折內(nèi)固定的使用方法，能夠有效地提供堅固而持續(xù)的負重，使患者可以在術(shù)后較快恢復(fù)肢體功能，將病理性骨質(zhì)刮除后再配合骨水泥或者植骨可以提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性〔10〕。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥內(nèi)固定是治療腫瘤致股骨大范圍缺損有效的方法，效果明顯，并且可以延長患者生存時間，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。

4參考文獻

1王子富,尚希福.交鎖髓內(nèi)釘加骨水泥在股骨腫瘤中段缺損重建中的應(yīng)用〔J〕.臨床骨科雜志,2013;16(1):23-5.

2高鵬,張保中,張嘉,等.交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨病理骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)外科,2011;4(3):213-4.

3湯新兵,葉俊星.病灶刮除骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干轉(zhuǎn)移性股骨腫瘤近期療效觀察〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008;29(1):15-6.

4周清,吳富章.股骨腫瘤瘤段切除后修復(fù)重建的體會〔J〕.臨床骨科雜志,2010;13(4):399-401.

5羅宇,譚家昌,徐鴻育.交鎖髓內(nèi)釘加取髂骨植骨治療脛骨骨折骨不連并內(nèi)固定失效15例療效觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011;24(2):179-81.

6宓士軍,高景春,韓立民,等.外科手術(shù)聯(lián)合骨水泥灌注治療溶骨性轉(zhuǎn)移癌〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2009;8(5):303-6.

7李奎,崔冰,寧宇.病灶刮除交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨水泥填充治療膝部骨巨細胞瘤〔J〕.中國醫(yī)學(xué)工程，2012;20(11):108-9.

8徐萬鵬,馮傳漢.骨科腫瘤學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:394-7.

9鄢建新.手術(shù)治療四肢長骨轉(zhuǎn)移性骨腫瘤32例臨床分析〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2010;9(6):488-91.

10Pretdl J,Rodriguez J,Blanco D,etal.Treatment of pathological humeral shaft fractures with intramedullary nailing.A retrospective study〔J〕．Int Orthop,2010;34(4):559-63.

〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴)