不同機(jī)械通氣模式治療老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征的療效

羅毅王健屹李熙王華政

(黔南州人民醫(yī)院,貴州都勻558000)

摘要〔〕目的探討不同機(jī)械通氣模式治療老年重癥胸部損傷合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床效果。方法選擇2010年5月至2013年5月在該院接受治療的重癥胸部損傷并發(fā)ARDS患者108例作為研究對(duì)象。所有患者在入院之后予以吸氧和預(yù)防感染，針對(duì)肺水腫行對(duì)癥治療，確診ARDS后采用呼吸機(jī)為患者行支持呼吸。將108例患者隨機(jī)分為三組，36例接受同步間歇性指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)為SIMV+PEEP組，36例接受連續(xù)性氣道通氣(CPAP)+壓力支持(PSV)模式為CPAP+PSV組，另36例患者接受壓力控制通氣(PCV)模式為PCV組。對(duì)比各組療效，呼吸模式參數(shù)，治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果CPAP+PSV組的MV、SaO2及PaO2水平均顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組，但PIP及PaCO2的水平均顯著低于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。各組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2較治療前均有改善，但CPAP+PSV組的PaO2/FiO2顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。各組治療后的療效相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論不同的機(jī)械通氣模式對(duì)老年重癥胸部損傷并發(fā)ARDS的療效均較好。

關(guān)鍵詞〔〕機(jī)械通氣模式；重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫綜合征

中圖分類號(hào)〔〕R56〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：羅毅(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸外科疾病研究。

老年人發(fā)生重癥胸部損傷后，因其胸部遭受暴力撞擊或擠壓導(dǎo)致胸廓完整性被破壞，進(jìn)而使胸壁軟化而產(chǎn)生連枷胸。同時(shí)，肺挫裂傷易致肺組織形成出血性水腫，影響正常的通氣彌散功能。而失血性休克會(huì)使組織和器官發(fā)生嚴(yán)重的缺血和缺氧癥狀，加之手術(shù)的麻醉時(shí)間往往較長(zhǎng)，液體輸注過(guò)多可加重心肺負(fù)擔(dān)〔1〕。因此，患者在48 h內(nèi)常會(huì)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。使用呼吸機(jī)對(duì)此類并發(fā)癥狀進(jìn)行治療已成為臨床共識(shí)，但鑒于機(jī)械通氣模式較多，怎樣選擇合適的模式制訂治療方案對(duì)生命垂危的患者十分重要〔2〕。本文對(duì)此展開(kāi)研究，以期對(duì)老年人重癥胸部損傷并發(fā)ARDS尋找最佳的治療方案。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年5月至2013年5月在我院接受治療的重癥胸部損傷并發(fā)ARDS患者108例作為研究對(duì)象。年齡60～85〔平均(65.9±3.6)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：(1)滿足WHO關(guān)于重癥胸部損傷并發(fā)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)過(guò)X線及CT等影像學(xué)手段證實(shí)；(3)年齡≥60歲；(4)創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分≥20分。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)年齡<60歲；(2)未經(jīng)呼吸機(jī)治療；(3)治療期間死亡者。其中交通事故傷54例，砸傷29例，擠壓傷18例，墜落傷7例。均為多發(fā)性肋骨骨折，其中含雙側(cè)肋骨骨折29例；血?dú)庑貫閱蝹?cè)者24例，雙側(cè)16例；連枷胸15例；肺挫傷或肺破裂14例；顱腦傷并胸腹傷等復(fù)合傷10例。開(kāi)胸探查88例；剖腹探查12例；胸腔閉式引流6例；硬膜外血腫清除2例。

1.2ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕患者在重癥胸外傷之后發(fā)生呼吸急促及呼吸窘迫等癥狀，且呼吸頻率超過(guò)28次/min。吸氧>3 L/min時(shí)，血氧分壓(PaO2)≤7.98 kPa，而血二氧化碳分壓(PaCO2)>5.99 kPa，持續(xù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300。經(jīng)X線及CT檢查證實(shí)肺泡實(shí)變超過(guò)1/2肺野，且排除心源性肺水腫。

1.3研究方法所有患者在入院后予以吸氧和預(yù)防感染，針對(duì)肺水腫行對(duì)癥治療，確診ARDS后經(jīng)Vela16531呼吸機(jī)為患者行支持呼吸。接受同步間歇性指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)的患者36例；另36例患者中，因自主呼吸頻率及吸氣末峰壓值過(guò)高，改為連續(xù)性氣道通氣(CPAP)+壓力支持(PSV)模式28例，8例患者在傷后直接實(shí)施CPAP+PSV模式。另選36例患者接受壓力控制通氣(PCV)模式。全部患者實(shí)施保護(hù)性通氣，給予其基本氧合，防止肺損傷。實(shí)施不同模式后的2 h內(nèi)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比各組療效、呼吸模式參數(shù)、治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。呼吸模式參數(shù)：(1)通氣量(MV)；(2)吸氣末峰壓(PIP)；(3)氧飽和度(SaO2)；(4)PaO2；(5)PaCO2。血?dú)夥治鲋笜?biāo)包：(1)PaO2；(2)PaCO2；(3)SaO2；(4)PaO2/FiO2。

1.5療效評(píng)價(jià)〔6〕痊愈為患者所有血?dú)庵笜?biāo)及體征均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為患者的血?dú)庵笜?biāo)及體征有所恢復(fù)，但未恢復(fù)至正常狀態(tài)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)實(shí)施t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1各組呼吸模式參數(shù)對(duì)比CPAP+PSV組的MV、SaO2及PaO2的水平均顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組，但PIP及PaCO2的水平均顯著低于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2各組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比各組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2較治療前均有改善，但CPAP+PSV組的PaO2/FiO2顯著高于SIMV+PEEP組及PCV組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3各組療效對(duì)比SIMV+PEEP組痊愈25例(69.44%)，好轉(zhuǎn)10例(27.78%)，死亡1例(2.78%)；CPAP+PSV組痊愈24例(66.67%)，好轉(zhuǎn)12例(33.33%)，死亡0例；PCV組痊愈21例(58.33%)，好轉(zhuǎn)14例(38.89%)，死亡1例(2.78%)。各組治療后的療效相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　各組呼吸模式參數(shù)對(duì)比

與CPAP+PSV組比較：1)P<0.05

表2　各組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比 ± s, n=36)

與治療前比較：1)P<0.05;與CPAP+PSV組比較：2)P<0.05

3討論

老年人發(fā)生重度胸部損傷后若合并ARDS往往具有較高的死亡率，因此危害較大。由于重度胸部損傷大都是較為強(qiáng)烈的直接暴力或是擠壓胸部導(dǎo)致，致使患者胸廓完整性被破壞，進(jìn)而引發(fā)連枷胸或肺挫裂傷，最終產(chǎn)生進(jìn)行性的呼吸困難以及頑固性的低氧血癥，傷后48 h即可發(fā)展為ARDS〔7〕。對(duì)于此種合并疾病的治療，采用呼吸機(jī)已成為公認(rèn)的臨床方案。

本文研究發(fā)現(xiàn)，三種不同的機(jī)械通氣模式在參數(shù)設(shè)置方面存在著明顯差異，同時(shí)亦證實(shí)了三種通氣模式的確存在區(qū)別，與Gu等〔8〕的報(bào)道結(jié)果相符。研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)三種通氣方式治療后，患者的缺氧癥狀均有程度各異的改善和緩解。但CPAP+PSV組在降低患者的呼吸頻率及改善低氧血癥等方面優(yōu)于其他模式。原因可能是此種模式不僅利用了CPAP可增大潮氣量和功能殘氣量以及肺順應(yīng)性，促進(jìn)有效肺泡通氣與氣體交換，減少CO2、增加PaO2〔9〕。而且通過(guò)PSV減少了呼吸機(jī)做功，進(jìn)而改善了患者的呼吸困難等癥狀，獲得了較好效果。而PCV模式對(duì)于連枷胸患者的胸廓穩(wěn)定性與ARDS肺復(fù)張的治療有一定優(yōu)勢(shì)。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)镻CV能夠更好地調(diào)控患者呼吸節(jié)律，并減少其自主呼吸形成的負(fù)壓與胸膜腔中分布欠均勻，而接近膈肌處的肺基底部的負(fù)壓大于肺尖部，從而更利于基底部的肺組織有效克服靜水壓而產(chǎn)生復(fù)張。值得一提的是，老年患者由于機(jī)體免疫力較低，加之重癥胸部損傷等創(chuàng)傷的影響，一旦合并ARDS，病死率甚至高達(dá)60%以上，而ARDS臨床征象又極易因胸部損傷而掩蓋，所以必須嚴(yán)格對(duì)其監(jiān)測(cè)病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)和早治療〔10〕。當(dāng)患者出現(xiàn)ARDS時(shí)，需立刻給予氣管插管或氣管切開(kāi)并經(jīng)呼吸機(jī)治療，從而利于正壓通氣使肺膨脹，增大患者的肺順應(yīng)性，更利于氣體交換〔11〕。與此同時(shí)，肺泡內(nèi)壓上升能夠減弱毛細(xì)血管中的液體外滲，緩解肺水腫，進(jìn)而糾正低氧血癥〔12〕。由于不同的機(jī)械通氣模式的療效基本類似，這就要求臨床醫(yī)師正確估計(jì)并調(diào)節(jié)患者的呼吸機(jī)參數(shù)，充分利用呼吸機(jī)的治療優(yōu)勢(shì)，為危重老年患者提供更有效的治療方案，最終盡可能地挽救其生命。

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〔2014-09-10修回〕

(編輯袁左鳴)