早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應和免疫功能的影響

胡毅博濤高文彪1

(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院急診科，新疆烏魯木齊830011)

摘要〔〕目的研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎(SAP)患者炎癥反應和免疫功能的影響。方法將60例SAP患者分為實驗組和對照組各30例。實驗組入院后24~48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對照組給予腸外營養(yǎng)，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。于入院后第1、5、7、10天檢測兩組患者血清C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α、白細胞介素(IL)6水平以及外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。結果與對照組比較，實驗組住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，感染率和多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。第1天時兩組炎癥因子和T淋巴細胞亞群水平比較無差異(P>0.05)；第5、7、10天實驗組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，T淋巴細胞亞群水平高于對照組(均P<0.05)。結論給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能更好地降低SAP患者急性反應期炎癥反應，改善免疫功能。

關鍵詞〔〕重癥急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；C-反應蛋白；腫瘤壞死因子α；白細胞介素6；T淋巴細胞亞群

中圖分類號〔〕R576〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：高文彪(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤研究。

1新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院普外科

第一作者：胡毅(1970-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤研究。

重癥急性胰腺炎(SAP)患者病程早期機體即存在過度炎癥反應和免疫抑制，對預后產(chǎn)生嚴重影響〔1，2〕。多數(shù)研究〔3〕顯示營養(yǎng)支持在SAP患者預后和轉(zhuǎn)歸中有重要的積極作用〔3〕。本文旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP患者免疫功能及炎癥反應的影響，進一步評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者的療效。

1對象與方法

1.1對象2010年6月至2013年6月我院普外科收治的SAP患者60例，男32例，女28例，年齡18~65歲。納入標準：(1)符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科組提出的“重癥急性胰腺炎診治指南”中的診斷及臨床分級標準〔4〕。(2)患病72 h內(nèi)入院。(3)年齡≤ 65歲。排除標準：(1)依從性差，病情過重〔急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)>25分〕。(2)嚴重的腎、肝功能障礙者。(3)嚴重高血壓、糖尿病患者。(4)有嚴重遺傳疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。(5)對營養(yǎng)液所含物質(zhì)過敏及先天性代謝障礙者。(6)在干預周期內(nèi)死亡者。將60例患者分為兩組，實驗組30例，入院后24~48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中男15例，女15例，平均年齡(40.8±12.4)歲；膽源性20例，酒精性4例，暴飲暴食5例，不明原因1例；入院時APACHEⅡ評分為(11.49±2.32)分。對照組30例，給予腸外營養(yǎng)，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中男17例，女13例，平均年齡(42.2±11.6)歲；膽源性21例，酒精性3例，暴飲暴食4例，不明原因2例；入院時APACHEⅡ評分為(10.97±2.23)分。兩組年齡、性別、病因以及APACHEⅡ評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法所有患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)支持、應用抗生素及抑制胰酶分泌、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療。

實驗組患者入院后24~48 h、生命體征平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定，膀胱壓力值≤2.45 kPa時開始通過空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。在胃鏡輔助下放置空腸導管于Treitz韌帶以下約40 cm處，采用營養(yǎng)輸注泵先給予生理鹽水經(jīng)空腸營養(yǎng)管持續(xù)緩慢滴入，繼而改用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液繼續(xù)輸注，適應后達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)。開始時以25~30 ml/h的速度進行輸注，逐漸增加滴速至80~100 ml/h，輸注量以500 ml/d遞增至1 000~1 500 ml/d。當患者腸道功能恢復、病情穩(wěn)定后逐漸停止腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組給予腸外營養(yǎng)，待患者排氣排便后5~7 d開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1.3主要觀察指標(1)觀察兩組患者平均住院時間、住院費用以及感染率和多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率等。(2)兩組患者入院第1、5、7、10天分別抽取外周靜脈血10 ml，檢測C-反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)α、白細胞介素(IL)6水平以及T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平。

2結果

2.1兩組一般情況比較與對照組比較，實驗組住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，感染率和MODS發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療后一般情況比較( n=30)

2.2兩組患者血清炎癥因子水平比較隨著治療時間延長，實驗組和對照組CRP、TNF-α、IL-6水平呈現(xiàn)下降趨勢。第5、7、10天時，實驗組CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者血清炎癥因子水平比較 ± s， n=30)

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組患者外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)水平比較隨著持續(xù)的治療，實驗組T淋巴細胞亞群水平呈上升趨勢，對照組T淋巴細胞亞群水平呈先下降后升高的趨勢。同時間點比較，兩組第1天T淋巴細胞亞群水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第5、7、10天，實驗組T淋巴細胞亞群水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者外周血T淋巴細胞亞群水平 ± s， n=30)

3討論

SAP的營養(yǎng)支持治療包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持在SAP中的作用已得普遍認可，但隨著研究的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)全腸外營養(yǎng)雖然對胃腸道的休息有很大好處，但易導致胰腺、胰周組織壞死繼發(fā)感染，誘發(fā)MODS，甚至死亡。近年來研究發(fā)現(xiàn)，空腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低感染發(fā)生率，并且不會加重胃腸道的負擔〔5〕。但對腸內(nèi)營養(yǎng)治療時機的選擇至今尚無定論。綜合近年國外文獻報道〔6，7〕，本研究說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，保護腸道屏障功能，防止細菌移位，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

胰腺炎的發(fā)病機制與炎癥因子損害胰腺局部有關，局部炎癥引起機體應激導致系統(tǒng)性炎癥反應，最終導致胰腺外臟器功能損害〔8〕。檢測血清炎癥細胞因子水平對SAP治療評估具有重要意義〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，SAP早期及胰腺外的肺等器官中存在TNF-α水平升高現(xiàn)象，抑制或阻斷TNF-α的表達可顯著改善全身炎癥反應及預后〔10〕；IL-6 在急性胰腺炎早期時顯著升高，與TNF-α 協(xié)同作用誘導免疫損傷，誘發(fā)全身炎癥反應〔11〕。本研究說明入院24~48 h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療有效降低了SAP患者血清炎癥因子的水平，調(diào)節(jié)促/抗炎反應的平衡。

近年來大量的研究〔12，13〕證明，急性胰腺炎發(fā)作激活了巨噬細胞而釋放出炎癥介質(zhì)，造成細胞因子網(wǎng)絡和免疫功能紊亂。因此，使用免疫功能調(diào)節(jié)為重點的治療策略成為SAP治療的新切入點和研究熱點。目前SAP營養(yǎng)支持目標已不僅僅是滿足患者的熱量等需求，更主要的是調(diào)整炎癥反應平衡、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂及預防菌群移位。研究表明T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)可反映機體的免疫狀態(tài)〔14〕。本研究結果，表明入院24~48 h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持可更好地改善SAP患者機體的免疫狀態(tài)。

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〔2014-06-17修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)