抗結(jié)核病藥物治療老年肺結(jié)核的不良反應(yīng)及影響因素

陳羽劉映王靜王功茴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科結(jié)核病區(qū)，貴州遵義563003)

摘要〔〕目的觀察抗結(jié)核病藥物引發(fā)老年患者不良反應(yīng)情況及分析其相關(guān)影響因素。方法回顧性調(diào)查60歲以上肺結(jié)核病患者，統(tǒng)計分析發(fā)生不良反應(yīng)情況。結(jié)果有356例(29.54%)不良反應(yīng)，主要集中在肝功能損害、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害等，藥物使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)最多的藥物集中在吡嗪酰胺、利福平、異煙肼和鏈霉素；單因素分析顯示：年齡、體質(zhì)指數(shù)、治療類型、診斷類型和肝病史在發(fā)生不良反應(yīng)患者間差異顯著(P<0.05)；非條件性Logistic回歸結(jié)果顯示年齡和肝病史是抗結(jié)核病藥物相關(guān)不良反應(yīng)的獨立危險因素。結(jié)論抗結(jié)核病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而高齡和(或)肝病史患者在一定程度上發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險將會增加。

關(guān)鍵詞〔〕結(jié)核?。徊涣挤磻?yīng)

中圖分類號〔〕R446.61〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：貴州省結(jié)核病綜合防治2011協(xié)同創(chuàng)新中心(培育)項目(黔教合協(xié)同創(chuàng)新字〔2013〕07)

第一作者：陳羽(1975-),女,主管護師,主要從事結(jié)核病護理研究。

我國具有很高的結(jié)核病發(fā)病率，目前抗結(jié)核藥以多種藥物聯(lián)用不間斷服用半年以上，異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)為核心的短程治療方案是治療結(jié)核的常規(guī)用藥模式〔1〕?？菇Y(jié)核藥很大程度上改善了患者癥狀、挽救患者的生命，控制了結(jié)核病的蔓延，但是在服藥過程中患者常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、血液系統(tǒng)異常、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)異常等與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療不得不中斷，尤其針對老年患者體質(zhì)的特殊性，甚至給患者帶來生命危險。藥物的不良反應(yīng)與藥品的種類、劑型等及患者的年齡、免疫力、身體狀態(tài)有關(guān)，本研究分析結(jié)核病患者服藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生及相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料2010年5月至2014年1月我院治療的確診60歲以上肺結(jié)核病患者1 205例。納入標(biāo)準：①臨床資料保存完好；②患者及家屬知情同意，能積極配合調(diào)查。排除標(biāo)準：①合并有腫瘤等惡性疾??；②有精神障礙性疾病。男615例，女590例；平均年齡(66.28±5.91)歲；初治涂陽421例，初治涂陰465例，復(fù)治涂陽121例，復(fù)治涂陰198例。

1.2研究方法根據(jù)我國衛(wèi)生部及藥品監(jiān)管局出版的《藥品不良反應(yīng)報告及檢測管理辦法》，從聽神經(jīng)損害、胃腸反應(yīng)、肝損害等方面進行觀察，對相關(guān)用藥情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查情況等進行統(tǒng)計，初治肺結(jié)核患者隨訪6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者隨訪8個月。

1.3治療方案根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》，對于初治的患者采用2H3R3Z3E3/4H3R治療，H 0.3 g、R 0.45 g,Z 1.5 g,乙胺丁醇(E)0.75 g,清晨空腹,頓服，強化2個月治療；后4個月進行持續(xù)治療，H 0.3 g、R 0.45 g,清晨空腹頓服。復(fù)治患者接受8個月化療方案(2H3R3Z3E3/6H3R3)，即H 0.3 g、R 0.45 g,Z 1.5 g,E 0.75 g，清晨空腹頓服，2個月強化治療；后6個月進行持續(xù)治療，H 0.3 g、R 0.45 g,清晨空腹頓服。服藥期間，每月復(fù)查肝功能和血常規(guī)一次，服藥1 個月后，查肝、腎功能，出現(xiàn)不適時隨診。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1不良反應(yīng)發(fā)生情況共356例(29.54%)觀察到不良反應(yīng)，肝功能損害(肝酶升高)301例、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘)298例、神經(jīng)系統(tǒng)損害(頭暈、耳鳴、聽力下降)215例、血液系統(tǒng)異常(白細胞減少、血小板減少性紫癜)84例、過敏反應(yīng)(皮疹、皮膚瘙癢)118例、骨關(guān)節(jié)損害(關(guān)節(jié)腫痛)68例、其他(氮質(zhì)血癥、乳腺增生等)60例。藥物使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)最多的藥物集中在Z、R、H和鏈霉素。R不良反應(yīng)率37.68%(182/483)、H 33.40%(361/1 081)、E 3.64 %(40/1 100)、左氧氟沙星6.37 %(31/487)、Z 60.26 %(326/541)、鏈霉素31.06 %(41/132)、對氨基水楊酸6.10 %(5/82)、利福噴丁4.84%(38/785)、阿米卡星5.56%(1/18)。

2.2單因素分析對患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和診斷類型等因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、BMI、治療類型、診斷類型和肝病史在發(fā)生不良反應(yīng)患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　發(fā)生不良反應(yīng)患者單因素分析( n)

2.3多因素分析采用非條件性Logistic回歸，以否發(fā)生不良反應(yīng)作為因變量(是=1，否=0)，將年齡、BMI、治療類型、診斷類型和肝病史作為自變量，其中年齡<65歲賦值1，65～59歲賦值2，≥70歲賦值3；BMI<18.5 kg/m2賦值1，18.5～24 kg/m2賦值2，>24 kg/m2賦值3；治療類型中，初治賦值1，復(fù)治賦值2；診斷類型中，凃陽賦值1，涂陰類型賦值2；肝病史，有賦值1，無賦值2。結(jié)果顯示：年齡和肝病史是抗結(jié)核病藥物相關(guān)不良反應(yīng)的獨立危險因素，見表2。

表2　非條件性Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

結(jié)核病治療主要以聯(lián)合、規(guī)律、全程服用抗結(jié)核藥為主，化療過程中的不良反應(yīng)是影響治療進行和治療效果的關(guān)鍵因素。國外文獻顯示抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率約為3%~10%，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、肝炎、惡心、血小板減少、流感性綜合征、關(guān)節(jié)痛和神經(jīng)癥狀〔2〕；國內(nèi)文獻報道不良反應(yīng)的發(fā)生率平均為12.6%，臨床表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、肝功異常、過敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛〔3〕。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率高于國內(nèi)文獻報告的發(fā)生率〔4〕，可能原因是不同地區(qū)患者的不同生理狀況及本次試驗所選取的樣本量較少有關(guān)。Z在酸性環(huán)境下可殺滅巨噬細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，主要用于抗結(jié)核短程強化治療，肝毒性和胃腸道反應(yīng)較重，肝臟毒性與服用劑量呈正相關(guān)，同時其代謝產(chǎn)生的吡嗪酸促進腎小管對尿素的重吸收，增加血尿酸濃度〔5〕。R、H應(yīng)用時肝毒性和胃腸道反應(yīng)較大，營養(yǎng)不良、酗酒、有肝病史的患者服用可以導(dǎo)致肝損害，表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸〔6〕。

有研究顯示〔7〕抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)與性別、年齡、人種、肝炎病史、嗜酒、營養(yǎng)不良，糖尿病等有關(guān)，年齡是肝功能損害的危險因素，可能原因是Z主要在肝臟代謝，隨著年齡的增長，肝臟的代謝能力降低，大量的藥物聚集在肝內(nèi)；老年人血漿蛋白濃度降低，不能與藥物進行充分的結(jié)合；老年患者肝臟血流量相對減少，較青壯年更易發(fā)生肝損害〔8〕。BMI與不良反應(yīng)的發(fā)生率有關(guān)，可能原因是患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，對于藥物的代謝能力較差。治療類型對不良反應(yīng)的影響主要與用藥的種類及方式有關(guān)〔9〕。診斷分型作為不良反應(yīng)的危險因素證據(jù)尚不充分，在本研究中顯示的不良反應(yīng)與診斷分型的相關(guān)性可能與樣本量較少有關(guān)，如果要得到確切的結(jié)果還需要進一步的研究。肝病是不良反應(yīng)的危險因素，有肝病史的患者抗結(jié)核治療不良反應(yīng)的發(fā)生率是一般患者的2~3倍，可能原因是抗結(jié)核藥一部分在肝臟代謝，肝病史的患者肝代謝能力差，合成白蛋白的能力降低，肝血流量減少，導(dǎo)致藥物不能有效代謝有關(guān)〔10〕。本研究針對60歲以上老年患者，缺乏對普遍年齡擴展后一般性的研究。故具有一定的局限性。

綜上，抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，年齡和肝病史是不良反應(yīng)發(fā)生的獨立危險因素，因此在抗結(jié)核治療過程中，針對不良反應(yīng)高發(fā)的患者要給予適當(dāng)治療方案，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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〔2013-12-27修回〕

(編輯苑云杰)