老年心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素

蘇波

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū),廣西梧州543000)

摘要〔〕目的探討行心臟介入治療的老年患者誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素。方法選取行心臟介入治療老年患者1 176例，根據(jù)患者是否發(fā)生迷走神經(jīng)反射將其分為未發(fā)生組(A組)和發(fā)生組(B組)，根據(jù)患者是否發(fā)生嚴(yán)重心律失常將患者分為未發(fā)生組(C組)和發(fā)生組(D組)。比較患者一般因素和手術(shù)相關(guān)因素，Logistic回歸分析老年患者心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素。給予發(fā)生迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失?；颊呒本?，分析臨床急救效果。結(jié)果心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生率為2.21%。吸煙、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術(shù)后首次排尿量>500 ml是行心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的相關(guān)危險(xiǎn)因素。心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為5.02%，左冠狀動(dòng)脈行介入治療、RFCA、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是行心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年患者行心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常是多因素共同作用結(jié)果，對(duì)發(fā)生迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常患者進(jìn)行急救可以降低臨床死亡率。

關(guān)鍵詞〔〕心臟介入治療;迷走神經(jīng)反射;嚴(yán)重心律失常;急救

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R541.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：蘇波(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病臨床研究。

心臟介入治療是臨床心臟疾病如心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等常用的治療方法〔1〕，因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性及成功率高、治療效果顯著而被廣泛應(yīng)用。迷走神經(jīng)反射是心臟介入治療術(shù)中或術(shù)后誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其可在短時(shí)間內(nèi)降低患者心率和血壓水平、造成患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、休克，增加心臟介入治療患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。而嚴(yán)重心律失常是心臟介入治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗、患者死亡的重要原因之一。老年人是心臟疾病的高發(fā)病率群體，而且老年患者機(jī)體功能逐步衰退，發(fā)生迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常會(huì)加重老年患者的病情，增加臨床手術(shù)失敗率和病死率。本文探究老年心臟介入治療患者誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年12月在我院心內(nèi)科行心臟介入治療老年患者1 176例，男678例，女498例；體重指數(shù)(BMI)18.1~30.9 kg/m2， BMI≥25 kg/m2患者680例，BMI<25 kg/m2患者496例，平均為(25.3±4.9)kg/m2；伴高血壓者277例，高脂血癥者143例，糖尿病者131例；吸煙者204例；行射頻消融術(shù)(RFCA)者104例，行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的患者1 055例(其中左冠脈672例，右冠脈383例)，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)者17例。排除伴隨嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤疾病和造影劑過(guò)敏患者。

1.2方法患者或其家屬在知情并簽署同意書(shū)后，依據(jù)患者具體病情對(duì)患者進(jìn)行心臟介入治療。患者介入治療進(jìn)行中或術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣短、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白等臨床癥狀或血壓降低至90/60 mmHg以下、心率減慢<50次/min等即診斷患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射?；颊叱霈F(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)等即診斷患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常。根據(jù)患者心臟介入治療是否發(fā)生迷走神經(jīng)反射將患者分為未發(fā)生迷走神經(jīng)反射組(A組)和發(fā)生迷走神經(jīng)反射組(B組)；再根據(jù)患者心臟介入治療是否發(fā)生嚴(yán)重心律失常將患者分為未發(fā)生嚴(yán)重心律失常組(C組)和發(fā)生嚴(yán)重心律失常組(D組)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者一般因素(包括患者性別、年齡等)和手術(shù)相關(guān)因素(鎮(zhèn)痛、尿潴留等)。Logistic回歸分析行心臟介入治療后誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)因素。

術(shù)中、拔鞘管時(shí)和術(shù)后24 h內(nèi)易發(fā)心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生化指標(biāo)。給予發(fā)生迷走神經(jīng)反射患者急救治療，如是術(shù)中發(fā)生則立即停止介入治療操作，給予患者去枕平臥(頭低足高)和面罩/高流量鼻導(dǎo)管吸氧。建立靜脈通道注射右旋糖酐補(bǔ)充體液；心率降低則給予患者靜脈注射1 mg硫酸阿托品；血壓下降則給予患者靜脈注射5~10 mg多巴胺；惡心、嘔吐患者則需調(diào)整頭部到一側(cè)防止誤吸；足動(dòng)脈搏動(dòng)不良患者則需調(diào)整砂帶松緊度；必要時(shí)可重復(fù)給藥。

術(shù)中安置導(dǎo)管時(shí)、術(shù)后24 h內(nèi)易發(fā)心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心電圖動(dòng)態(tài)變化和心率等指標(biāo)。給予嚴(yán)重心律失常患者一定的電解質(zhì)糾正治療；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者給予靜脈注射阿托品1 mg；心室顫動(dòng)患者給予200~360 J直流電復(fù)律等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1行心臟介入治療患者一般情況的比較1 176例行心臟介入治療老年患者誘發(fā)迷走神經(jīng)反射患者(B組)26例，臨床發(fā)生率為2.21%。誘發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生在術(shù)中9例，拔鞘管時(shí)13例，術(shù)后24 h內(nèi)4例。兩組患者在高血壓、吸煙史、行心臟介入治療類(lèi)型、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量、鞘管置留時(shí)間、禁食時(shí)間、尿潴留和術(shù)后首次排尿量因素具有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表1?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重心律失常(D組)59例，臨床發(fā)生率為5.02%。嚴(yán)重心律失常發(fā)生在術(shù)中安置導(dǎo)管時(shí)36例，術(shù)后24 h內(nèi)23例。兩組患者在手術(shù)動(dòng)脈、行心臟介入治療類(lèi)型、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量、鞘管置留時(shí)間因素具有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　行心臟介入治療老年患者一般情況的比較( n)

2.2心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析選取表1中A、B組比較具有顯著差異的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙、行PCI和PTCA、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術(shù)后首次排尿量>500 ml是老年患者行心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。選取表1中C、D組比較具有顯著差異的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左冠狀動(dòng)脈PCI、RFCA、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3臨床迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常急救效果給予發(fā)生迷走神經(jīng)反射患者急救，所有患者急救后10 min內(nèi)恢復(fù)意識(shí)清醒，急救后30 min內(nèi)恢復(fù)到正常心率水平，急救后45 min內(nèi)恢復(fù)到正常血壓水平。26例患者均得到有效緩解，無(wú)死亡病例，而且急救后無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。給予發(fā)生嚴(yán)重心律失常患者對(duì)應(yīng)急救后，患者心率水平恢復(fù)至正常，無(wú)死亡病例，而且未發(fā)生再次嚴(yán)重心律失常。

表2　心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射危險(xiǎn)因素分析

表3　心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常危險(xiǎn)因素分析

3討論

目前心血管疾病是繼惡性腫瘤疾病威脅人類(lèi)健康的第二殺手，隨著我國(guó)人口分布結(jié)構(gòu)的變化——老年人口比例升高，臨床心血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)〔3〕。心臟介入治療是心血管疾病治療的重要手段，由于其治療效果好被臨床廣泛應(yīng)用。迷走神經(jīng)反射是心臟介入治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然其臨床發(fā)病率較低但是對(duì)患者危害極大，可在短時(shí)間內(nèi)降低患者心率和血壓，加重患者病情，增加患者手術(shù)死亡概率。而嚴(yán)重心律失常是心臟介入治療較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，增加患者疾病治療的困難，是心臟介入治療失敗、患者死亡的重要原因〔4〕。由于老年患者機(jī)體功能逐步衰退，發(fā)生迷走神經(jīng)發(fā)生和嚴(yán)重心率失常會(huì)顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文發(fā)現(xiàn)吸煙、行PCI和PTCA、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h、禁食>6 h、尿潴留和術(shù)后首次排尿量>500 ml是老年患者行心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的相關(guān)危險(xiǎn)因素。術(shù)前異常焦慮會(huì)增加患者機(jī)體兒茶酚胺的合成與釋放，導(dǎo)致患者血管收縮增加、心肌收縮力增強(qiáng)，反射性地誘發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生〔5〕。PCI手術(shù)時(shí)病變累及多支血管，大量且快速給予造影劑時(shí)會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，刺激通過(guò)血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制交感神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩。PTCA進(jìn)行時(shí)間較長(zhǎng)，可引起局部血腫誘發(fā)迷走神經(jīng)反射；而且行PTCA的患者心臟功能較差，對(duì)心臟手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)差〔6,7〕。圍術(shù)期疼痛會(huì)刺激大腦皮質(zhì)和下丘腦，增加膽堿能神經(jīng)張力，使內(nèi)臟反射性擴(kuò)張，最終導(dǎo)致患者血壓下降、心率減慢〔8〕。長(zhǎng)期吸煙會(huì)降低患者對(duì)麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的敏感度，使患者易發(fā)生圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足；而且尼古丁、煙堿和NO等物質(zhì)可以引發(fā)冠狀動(dòng)脈收縮、導(dǎo)致患者血液高凝，增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生。心臟介入治療中肝素需在術(shù)后4 h左右抗凝作用減弱，此時(shí)拔出鞘管可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生，但是患者機(jī)體麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑代謝后濃度降低，誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。本文發(fā)現(xiàn)行左冠狀動(dòng)脈介入治療、行RFCA、術(shù)前焦慮、圍術(shù)期疼痛、術(shù)中出血量>80 ml、鞘管置留>4 h是老年患者行心臟介入治療誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素。由于心臟冠脈供血部位不同，左冠狀動(dòng)脈介入治療患者更易發(fā)生嚴(yán)重心律失常；行RFCA消融房室結(jié)雙路徑放電會(huì)損傷希氏束或引起局部組織結(jié)痂腫脹，導(dǎo)致患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常；術(shù)前患者心理狀態(tài)、圍術(shù)期疼痛、鞘管置留可以顯著增加患者發(fā)生迷走神經(jīng)發(fā)射的概率，引起心率下降，發(fā)生嚴(yán)重心律失常；術(shù)中出血量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致患者心肌缺血，誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。

本文對(duì)發(fā)生迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)緊急處理，患者均得到有效緩解，無(wú)死亡病例，而且急救后無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常后，時(shí)間即是生命，快速且妥善處理可以有效控制患者病情避免患者死亡?？傊夏昊颊咝行呐K介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常是多因素共同作用結(jié)果，了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素并采取有效措施進(jìn)行急救，對(duì)于預(yù)防和治療心臟介入治療誘發(fā)迷走神經(jīng)反射和嚴(yán)重心律失常、降低老年患者臨床死亡率具有重要意義。

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〔2013-12-19修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

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