立體定位放療聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤患者49例

馮良恩張強(qiáng)

(賀州市人民醫(yī)院骨科，廣西賀州542800)

關(guān)鍵詞〔〕脊柱；轉(zhuǎn)移瘤；立體定向放療；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；后凸成形術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R681.5+3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：張強(qiáng)(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)于胸腰椎，常見(jiàn)臨床癥狀是疼痛，且多為持續(xù)性劇烈疼痛，嚴(yán)重者繼發(fā)椎體病理性骨折和截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕，且鎮(zhèn)痛藥物難以滿足患者的要求，而放療后出現(xiàn)病椎壓縮骨折并發(fā)癥，由此需要結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。本研究旨在分析立體定向放療、放療與椎體成形術(shù)聯(lián)合治療技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年7月至2010年3月107例胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者84例。接受立體定位放療49例、共68節(jié)段作為對(duì)照組；男21例、女28例，年齡37～86(平均67.6)歲。原發(fā)灶肺癌11例，乳腺癌13例，甲狀腺癌8例，前列腺癌4例，鼻咽癌2例,不明原因腫瘤4例，胃癌7例。行椎體立體定位放療聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形(PVP)或后凸形成術(shù)(PKP)治療35例、共43個(gè)節(jié)段作為試驗(yàn)組；男19例、女16例，年齡46～76(平均62.9)歲。原發(fā)灶為肺癌9例、乳腺癌7例、胃癌3例、肝癌4例、結(jié)腸癌6例、不明原因腫瘤3例、食管癌3例。入院均行磁共振成像(MRI)或CT檢查及全身骨掃描檢查，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診明確原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。轉(zhuǎn)移性腫瘤受累椎體數(shù)≤4個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰部疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分4分以上；胸腰椎病變以椎體破壞為主；無(wú)髓性癥狀；預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上者。

1.2手術(shù)方法所有患者根據(jù)CT立體定位資料決定照射的位置，均采用單次大劑量照射800 Gy/1 f。試驗(yàn)組放療2 w后行PVP或PKP。胸、腰椎病變采用后外側(cè)入路或椎弓根入路。手術(shù)在C臂透視下完成，動(dòng)態(tài)觀察注入骨水泥的數(shù)量、分布及有無(wú)外溢等情況。對(duì)于存在中度以上椎體壓縮的患者，考慮行PKP手術(shù)：用帶有壓力測(cè)定及控制裝置的造影劑勻速注入球囊內(nèi),造成球囊均勻擴(kuò)張,向上下終板擠壓被壓縮的松質(zhì)骨,使損傷的椎體回復(fù)高度并同時(shí)矯正后凸畸形；抽出造影劑,使球囊回縮至最小體積后從工作通道中抽出。將低黏度含鋇骨水泥經(jīng)工作通道注入球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的空腔內(nèi),骨水泥凝固后，形成以空腔為模具的鑄件，有力地支撐被擠壓致密的松質(zhì)骨,并被椎體四周骨皮質(zhì)包容在內(nèi)，形成穩(wěn)定“核心”。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

病例隨訪18個(gè)月，其中部分病例因死亡或丟失。兩組在治療后即刻及18個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)差異，在治療后3、6、12個(gè)月試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。對(duì)照組病椎出現(xiàn)壓縮性骨折16例、23個(gè)節(jié)段；聯(lián)合治療組病椎高度均得以維持，但出現(xiàn)鄰近節(jié)段壓縮骨折8例、9個(gè)節(jié)段(其中1例治療椎上下均出現(xiàn)壓縮性骨折；5例出現(xiàn)腫瘤侵犯治療椎體的鄰近椎體)。

表1　兩組術(shù)后VAS評(píng)分

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

第一作者：馮良恩(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

3討論

椎體是轉(zhuǎn)移瘤較常見(jiàn)的發(fā)生部位，常造成脊柱病理性骨折和截癱。骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生于全身各個(gè)骨骼，其中以脊柱轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為最高。椎體轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為局部疼痛，且多伴有運(yùn)動(dòng)功能受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根癥狀。轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛難以治療，脆弱骨組織的機(jī)械壓力、骨的直接破壞、微骨折、周?chē)?rùn)、神經(jīng)受壓及腫瘤壓迫相鄰組織等因素與骨轉(zhuǎn)移疼痛有關(guān)，是多數(shù)患者要求手術(shù)治療的緣由；伴有截癱癥狀的患者術(shù)后也是難以恢復(fù)，多殘留神經(jīng)癥狀，鑒于此類(lèi)情況，應(yīng)盡早進(jìn)行治療〔1〕。

立體定向放射外科(SRS)、三維適形放療(3D-CRT)和逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)照射(MRT)技術(shù)逐漸成為癌癥放療的重要治療方法。放射治療可有效地緩解大多數(shù)患者椎體轉(zhuǎn)移引起的疼痛，特別是在控制突發(fā)性疼痛和鎮(zhèn)痛藥不能緩解的疼痛上更有意義〔2〕。放療緩解疼痛的原理可能是射線對(duì)骨組織的細(xì)胞毒作用，影響神經(jīng)末梢去極化過(guò)程，干擾疼痛信號(hào)的傳遞，抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌。射線還可直接殺滅腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤生長(zhǎng)，使病灶縮小，減輕骨膜和骨髓腔的壓力，緩解疼痛。射線還能使膠原蛋白合成增加，血管纖維基質(zhì)產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而新骨形成，有利于維持骨結(jié)構(gòu)〔3〕。在數(shù)天內(nèi)疼痛開(kāi)始緩解應(yīng)主要?dú)w因于各種化學(xué)疼痛介質(zhì)的減少，而長(zhǎng)期持續(xù)緩解效應(yīng)則應(yīng)歸因于腫瘤負(fù)荷減少和重新鈣化，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，由于惡性腫瘤破壞性的特性，周?chē)橇縼G失、骨質(zhì)破壞是引起疼痛反跳的主要因素〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)VAS評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。若患者合并治療神經(jīng)受壓時(shí)，最常見(jiàn)的副作用是由于放療誘發(fā)水腫導(dǎo)致疼痛及神經(jīng)癥狀加重，可用皮質(zhì)激素治療及預(yù)防。

病變椎體的立體定位放療，尤其是單次大劑量放療在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的確可使患者短期受益。然而，術(shù)后有相當(dāng)一部分患者原有癥狀再次出現(xiàn)，并進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示出椎體呈現(xiàn)骨密度降低，甚至出現(xiàn)椎體壓縮改變而未出現(xiàn)原有椎體轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)征象〔5〕。考慮原有癥狀的復(fù)發(fā)與椎體密度降低及壓縮有關(guān)，而椎體骨密度降低源于兩個(gè)方面：治療前腫瘤對(duì)骨組織的破壞；射線照射對(duì)血管及成骨細(xì)胞的損傷影響局部血運(yùn)和成骨〔6〕。本研究隨訪的對(duì)照組中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)放療的病椎發(fā)生壓縮性骨折的概率明顯增加，故聯(lián)合PVP治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤有助于防止病椎塌陷，另外，也有助于控制疼痛。

PVP是在放射影像技術(shù)引導(dǎo)下將骨水泥(甲基丙烯酸樹(shù)脂) 注射到溶骨性破壞椎體內(nèi)，達(dá)到止痛、骨化椎體、維持功能的作用，用于血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤和骨質(zhì)疏松等治療〔7〕。骨水泥在椎體內(nèi)通過(guò)機(jī)械支撐力和黏結(jié)作用加固椎體。PVP的止痛機(jī)制可能有：骨化椎體，減小微骨折；放熱反應(yīng)毀損組織內(nèi)的神經(jīng)末梢；骨水泥滲入腫瘤組織通過(guò)固化的骨水泥阻止腫瘤組織的浸潤(rùn)；甲基丙烯酸樹(shù)脂可直接導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死〔8〕。本研究部分病例出現(xiàn)鄰近椎體壓縮性骨折的原因與椎體的腫瘤轉(zhuǎn)移破壞有關(guān)。椎體成形術(shù)最大的危險(xiǎn)是骨水泥通過(guò)椎體破壞的后壁滲漏至椎管內(nèi)產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀〔9〕。

外科手術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤一直存在爭(zhēng)議。椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療，對(duì)于全身情況好，可耐受手術(shù)者，目前有關(guān)臨床研究表明積極手術(shù)切除脊椎有助于延長(zhǎng)患者的生命預(yù)期〔10〕，但椎體切除治療存在費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、神經(jīng)并發(fā)癥高等特點(diǎn)，往往不是大多數(shù)患者首選。手術(shù)切除椎體腫瘤在緩解疼痛、改善生活質(zhì)量方面并不優(yōu)于微創(chuàng)治療〔11〕。術(shù)后生存狀況和物理功能方面的評(píng)價(jià)往往難以達(dá)到預(yù)期，且晚期患者尚需考慮心理、情感等全方面地評(píng)估，開(kāi)放性的手術(shù)常常難為患者及家屬所接受〔12〕。根據(jù)本研究臨床觀察，放療或放療、PVP二者聯(lián)合都可以治療椎體破壞導(dǎo)致的疼痛,但聯(lián)合治療效果明顯好于單一療法。聯(lián)合治療方式在機(jī)制上有明顯的互補(bǔ)作用，放療對(duì)腫瘤組織的殺傷、抑制疼痛介質(zhì)的釋放作用；而PVP的固定骨折、放熱反應(yīng)、脫水作用和缺血壞死等效應(yīng)更加有效地防止腫瘤溶骨破壞，同時(shí)具有協(xié)同作用效果〔13〕。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脊髓壓迫癥狀的患者，完成減瘤、減壓手術(shù)后，也要考慮行放療、PVP等治療，有助于疼痛的臨床控制、防止椎體壓縮骨折，減小腫瘤負(fù)荷。

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〔2014-01-11修回〕

(編輯安冉冉/張慧)