老年腰椎長節(jié)段融合術(shù)患者繼發(fā)近端交界性后凸危險因素

劉曉潭董玉珍1王宏偉田林強

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng)453003)

關(guān)鍵詞〔〕脊柱融合術(shù)；近端交界性后凸(PJK)

中圖分類號〔〕R681.5〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河南省教育廳項目(No.2010HASTIT036)

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科

第一作者：劉曉潭(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨科創(chuàng)傷、脊柱疾病研究。

脊柱融合術(shù)是近些年興起的一種椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性脊柱退變、椎間盤突出等脊柱相關(guān)病變治療術(shù)式，該手術(shù)在恢復(fù)患者脊柱解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱功能上具有顯著療效。但受限于技術(shù)水平，脊柱融合術(shù)存在感染、神經(jīng)根損傷、近端交界性后凸(PJK)等不良反應(yīng)〔1〕。PJK是一種應(yīng)力作用誘發(fā)的脊柱融合術(shù)后并發(fā)癥，已有研究顯示，成人腰椎長節(jié)段融合術(shù)后PJK發(fā)病率達30%~39%〔2〕。本文探討老年患者在行腰椎長節(jié)段融合術(shù)后發(fā)生PJK的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年12月在我院行腰椎長節(jié)段融合手術(shù)后出現(xiàn)PJK患者39例，納入標準：①年齡≥60歲；②融合節(jié)段應(yīng)≥4節(jié)，均為行單純后路手術(shù)，上段固定椎應(yīng)位于L1或L2；③臨床、影像等一般資料保存完善；④患者及家屬知情同意，能積極配合研究。排除標準：有脊柱腫瘤、椎管狹窄、強直性脊柱炎所致后凸畸形；脊柱既往手術(shù)史。同時選取行腰椎長節(jié)段融合手術(shù)后無PJK患者42例作為對照組。 兩組性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)(BMI)和骨密度T值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組一般資料比較 ± s)

1.2影像學(xué)測量術(shù)前檢測PJK角度(PJKA)、骨盆投射角、站立位矢狀位腰椎前凸、近端融合范圍以及術(shù)后全脊柱矢狀位平衡(GSA)和術(shù)前術(shù)后矢狀面平衡距離(SVA)。PJKA大于10°，PJKA較術(shù)前增大超過10°即可判定為PJK。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1單因素分析PJK組與對照組在近端融合范圍、術(shù)前PJKA、術(shù)后GSA和術(shù)前術(shù)后SVA糾正差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2　單因素分析結(jié)果( n)

SFV：最上位固定椎體；TK：胸椎后凸角度；LL：腰椎前凸角度；PI：骨盆投射角

2.2多因素分析采用非條件性Logistic回歸，以是否發(fā)生PJK作為因變量，是賦值1，否賦值0，將近端融合范圍、術(shù)前PJKA、矢狀位GSA、SVA差值作為自變量，其中近端融合范圍在固定水平以上賦值1，固定水平以下賦值0；術(shù)前PJKA>5°賦值1，≤5°賦值0；矢狀位GSA>45°賦值1，≤45°賦值0；術(shù)前術(shù)后SVA>50 mm賦值1，3≤50 mm賦值0。老年患者行腰椎長節(jié)段融合術(shù)后發(fā)生PJK的獨立危險因素為近端融合范圍、術(shù)前PJKA、矢狀位GSA、SVA差值，見表3。

表3　非條件性Logistic回歸分析

3討論

脊柱融合術(shù)在緩解疼痛、減輕壓迫癥狀、恢復(fù)脊柱功能方面具有顯著療效，但也存在一定不良反應(yīng)。PJK常發(fā)生于術(shù)后1年以內(nèi)，并且后凸角度隨著時間推移而逐步加大〔3〕。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，未合并PJK的脊柱融合術(shù)患者也伴不同程度的PJK，這表明PJK是一個動態(tài)的變化過程，其發(fā)現(xiàn)、確診需要臨床長時間的隨訪〔4〕。臨床尚未明確PJK的發(fā)病機制，有學(xué)者〔5〕認為可能與矯形應(yīng)力有關(guān)，后凸部位因應(yīng)力過度集中而逐步變形，并隨時間推移而出現(xiàn)變形程度加劇。還有學(xué)者〔6〕認為后路手術(shù)導(dǎo)致患者后方韌帶復(fù)合體損傷是PJK的重要原因。本研究表明年齡、性別、BMI以及骨密度與PJK發(fā)生、發(fā)展無明顯相關(guān)性。學(xué)者〔7〕發(fā)現(xiàn)14歲以下的脊柱融合術(shù)患者術(shù)后PJK率顯著高于14歲以上人群，可能與14歲以下兒童脊柱畸形可能繼續(xù)增強有關(guān)，術(shù)后疾病發(fā)展導(dǎo)致PJK發(fā)生率增高。

近端融合范圍較小，上端脊椎應(yīng)力可能過于集中，最終導(dǎo)致變形，誘發(fā)PJK。故實際手術(shù)設(shè)計工作中，融合范圍包括后凸角度大于5°的脊椎段。延長融合范圍后，手術(shù)損傷的脊柱后路結(jié)構(gòu)可有效彌補，并且這種延長方法無需延長固定范圍，無需增加剛性固定物，局部應(yīng)力可有效控制，最終避免PJK。術(shù)前PJKA75°、術(shù)后矢狀位GSA745°表明患者脊柱平衡性較差，矢狀面平衡劇烈糾正越大，畸形率越高，內(nèi)固定近端應(yīng)力水平越高，極易誘發(fā)PJK。已有研究顯示，隨著人體年齡的增長，人體矢狀面整體平衡SVA也將隨之增加〔8〕。這表明單獨性的SVA標準無法全面反映各個年齡段患者的脊柱狀態(tài)，但可作為獨立研究因素〔9〕。本次研究將SVA<5°納為矢狀面整體平衡標準，雖然存在一定局限性，但也可一定程度反映患者局部矢狀面整體平衡情況。從研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)PJK患者存在明顯平衡代償狀態(tài)，當(dāng)疾病繼續(xù)發(fā)展下去，必然出現(xiàn)整體失衡情況。因此，脊柱融合術(shù)操作時理想的SVA設(shè)計并不是將其恢復(fù)至正常值，而是需參照患者胸腰椎平衡及腰椎平衡來確定最終恢復(fù)值〔10〕。

4參考文獻

1馬遠征,李大偉.腰椎滑脫與腰椎不穩(wěn)的診療〔J〕.中國骨傷,2014;1(9):709-11.

2趙耀,李淳德,劉憲義,等.老年脊柱術(shù)后胸腰段近端交界性后凸的矢狀位參數(shù)分析〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013;45(5):732-7.

3童賢平,朱峰,盧進,等.后路椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病〔J〕.脊柱外科雜志,2011;9(1):56-7.

4Gelalis ID,Arnaoutoglou C,Christoforou G,etal.Prospective analysis of surgical outcomes in patients undergoing decompressive laminectomy and posterior instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc,2010;44(3):235-40.

5高如峰,鄭奮,潘福根.兩種椎間融合手術(shù)治療腰椎退變性疾病術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床對照研究〔J〕.脊柱外科雜志,2012;10(2):105-8.

6吳建紅,徐衛(wèi)星,賴松軍,等.退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄癥的手術(shù)治療〔J〕.中國骨傷,2012;25(6):459-62.

7Wan ZM,Wang SB,Kozanek M.The effect of the X-Stop implantation on intervertebral foramen,segmental spinal canal length and disc space in elderly patients with lumbar spinal stenosis〔J〕.Eur Spine J,2012;21(3):400-10.

8解京明,馮宗賢,王迎松,等.兩種后路矯形術(shù)對脊柱側(cè)后凸患者肺功能影響的觀察〔J〕.頸腰痛雜志,2011;32(2):104-7.

9周盛源,陳雄生,賈連順,等.棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置Coflex預(yù)防腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變的短期隨訪療效觀察〔J〕.中華外科雜志,2012;50(9):772-5.

10陳宣煌,許衛(wèi)紅,胡建偉,等.小切口椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)開放式入路腰椎后路融合術(shù)的比較〔J〕.脊柱外科雜志,2012;10(2):101-4.

〔2013-11-23修回〕

(編輯苑云杰)

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1)美國化學(xué)文摘(CA)，CODEN ZLZHAO，http://www.lib.dlut.edu.cn/layersec.asp；

2)波蘭《哥白尼索引》(IC, Index of Copernicus), http://journals.indexcopernicus. com/karta. Php;

3)日本《科學(xué)技術(shù)社(中國文獻數(shù)據(jù)庫)》(JST, Japan Science & Technology Agency) (Chinese Bibliographic Database);

4)美國《烏利希期刊指南》(UPD,Ulrich′s Periodicals Directory), http://www. ulrichsweb. com/ ulrichsweb/