老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術后不同途徑應用替羅非班的療效

馬震陽海紅張雷雨

(阜陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽阜陽236000)

摘要〔〕目的探討不同途徑應用替羅非班對老年性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診冠狀動脈介入治療(PCI)術后的近遠期療效。方法采用隨機數(shù)字表法將該院心內(nèi)科2012年3月至2013年12月收治的99例老年STEMI患者分為冠脈組(冠脈內(nèi)應用替羅非班+PCI)(n=50)和靜脈組(靜脈內(nèi)應用替羅非班+PCI)(n=49)。兩組在急診確診后均給予替羅非班靜脈應用。行急診PCI時，治療組在前向血流恢復后給予冠脈內(nèi)注射負荷量替羅非班并行PCI術，靜脈組直接行PCI術。比較患者手術后梗死相關血管(IRA)的即刻心肌梗死溶栓治療試驗分級(TIMI)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)、校正的TIMI計幀數(shù)(CTFC)、術后2 h ST段回落百分比、左心射血分數(shù)(LVEF)、主要心臟不良事件發(fā)生率(MACE)的差異。結(jié)果兩組PCI術前TIMI血流分級分布情況差異不顯著(P>0.05)，PCI術后，冠脈組TIMI血流分級3級高于靜脈組，TIMI血流分級分布顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)。兩組PCI前后的TMPG級分布差異均不顯著(P>0.05)，冠脈組術后2 h ST段完全回落率(CR)高于靜脈組，ST段回落分布顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)；PCI術前兩組的CTFC值比較差異不顯著(P>0.05)，PCI術后冠脈組比靜脈組下降顯著(P<0.05)。PCI術后住院期間，兩組患者的不良事件發(fā)生率、術后血小板(PLT)減少情況比較差異均不顯著(P>0.05)，PCI術后冠脈組的LVEF值顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)。結(jié)論老年性STEMI患者急診PCI冠脈應用替羅非班對于改善心肌微循環(huán)、心功能有較為顯著的作用。

關鍵詞〔〕急性ST段抬高性急性心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；替羅非班；即刻心肌梗死溶栓治療試驗分級

中圖分類號〔〕R541〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：馬震(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

急診冠狀動脈介入治療(PCI)是治療ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)的重要方法，可以有效降低死亡率與再梗死率〔1〕。但PCI術后患者仍存在心肌微循環(huán)灌注不良，引發(fā)心肌代謝障礙，導致心室重構(gòu)與心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥。替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以使梗死相關動脈(IRA)恢復前向血流，改善血流心肌梗死溶檢治療分級試驗(T1MI)分級與心肌灌注(TMPG)，有助心室重構(gòu)，預防無復流現(xiàn)象的發(fā)生〔2〕。本文旨在分析冠脈內(nèi)與靜脈內(nèi)應用替羅非班的臨床治療效果及應用價值。

1材料與方法

1.1一般資料2012年3月至2013年12月收治的99例老年STEMI患者，其中男50例，女49例，年齡60～80〔平均(69.7±8.3)〕歲。按治療方法不同隨機分為兩組，兩組患者的一般資料見表1。

表1　兩組患者的一般資料情況

1.2納入排除標準納入標準〔3〕：發(fā)病12 h以內(nèi)，胸痛持續(xù)時間>30 min，含服硝酸甘油不能緩解；年齡≥60歲；術前心電圖(ECG)檢查>2個相鄰導聯(lián)ST段抬高，肢導聯(lián)≥0.1 mV，胸導聯(lián)≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白超過正常值上限3倍；冠脈造影術后成功進行PCI。

排除標準：發(fā)病時間超出12 h；心源性休克；心功能紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級；合并高血壓(收縮壓或舒張壓>180 mmHg或110 mmHg)；合并肝腎功能不全的患者；合并出血性疾病的患者；對本次研究所用藥物具有過敏性反應的患者。所有患者或其家屬簽訂知情同意書后并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施本研究。

1.3治療方法兩組患者在行PCI術前均口服300 mg阿司匹林與300 mg氯吡格雷，肝素鈉按照100 μ/kg經(jīng)動脈鞘管注入。冠脈組患者經(jīng)導引導管冠狀動脈內(nèi)注入5 μg/kg替羅非班〔國藥準字：H20041165，遠大醫(yī)藥(中國)有限公司〕，隨后以0.075 μg·kg-1·min-1劑量靜脈滴注維持PCI術后24~36 h。靜脈組患者經(jīng)靜脈注射5 μg/kg負荷劑量替羅非班后，以0.075 μg·kg-1·min-1劑量靜脈滴注維持PCI術后24~36 h。

1.4觀察指標所有患者PCI前后的梗死血管TIMI血流分級分布情況，TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；TIMI 1級：可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級：部分對比劑能夠完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑前向充盈及排空速度顯著地緩慢與正常冠脈；TIMI 3級：冠脈完全再管注，3個心動周期內(nèi)對比劑完全充盈或排空。

TMPG分級，0級：無對比劑進入心肌，沒有或僅一過性的心肌對比劑染色；1級：對比劑進入心肌緩慢，微血管心肌染色不消失，供血區(qū)心肌對比劑染色在一個序列造影時仍然存在；2級：對比劑進入心肌組織和排空延遲，進入心肌對比劑呈“毛玻璃”樣，或在供血去心肌對比劑含量增高，持續(xù)至少3個心動周期不消失；3級：對比劑在心肌組織中進入和排空正常。

校正的TIMI計幀數(shù)(CTFC)計算：以30幀/s計數(shù)，前降支(LAD)TIMI幀數(shù)除以1.7，得到CTFC。CTFC<40幀為TIMI 3級，CTFC<23幀為TIMI 3級快血流，23≤CTFC≤40為TIMI 3級慢血流。TIMI幀數(shù)計算的起止點：造影劑完全填充動脈為第一幀，需符合以下條件：①造影劑接觸冠狀動脈內(nèi)壁兩側(cè)；②造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進，當造影劑到達動脈末梢的標記分支為最后一幀，末梢標記分支為：LAD遠端分叉處(“草叉”或“鯨尾”征)；左回旋支(LCX)為包含梗死相關血管的最長動脈遠端分叉處；右冠狀動脈(RCA)為后側(cè)支動脈的第一分支。

術后2 h ECG ST段回落程度：完全回落(CR)指ST段下降超過70%，ST段部分回落(PR)指ST段下降30%~70%，ST段無回落(NR)指ST段下降小于30%。

住院期間心血管事件發(fā)生情況：任何原因的死亡；新發(fā)心肌梗死；再發(fā)胸痛≥30 min，伴有ST改變，持續(xù)24 s，血清肌酸激酶(CK)≥2倍正常上限；PCI術后左室射血分數(shù)(LVEF)，血小板(PLT)變化：PLT<100×109/L為輕度減少，<50×109/L為重度減少，<20×109/L為極重度減少。

2結(jié)果

2.1兩組患者PCI前后的TIMI血流分級情況兩組PCI術前TIMI血流分級分布情況差異不顯著(P>0.05)，均主要集中分布在2級和3級。PCI術后，冠脈組TIMI血流分級3級高于靜脈組，冠脈組的TIMI血流分級分布顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)。見表1。

表1　PCI手術前后兩組患者的TIMI、TMPG血流分級分布情況〔 n(%)〕

與冠脈組比較：1)P<0.05

2.2兩組患者PCI前后的TMPG血流分級情況兩組PCI前的TMPG分級分布差異不顯著(P>0.05)；PCI術后冠脈組的TMPG分級3級高于靜脈組的，但差異不顯著(P>0.05)。見表1。

2.3PCI術后兩組患者ECG ST段回落情況及CTFC變化情況冠脈組術后2 h ST段回落的CR率高于靜脈組，冠脈組的ST段回落分布顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)；PCI術前兩組的CTFC值比較差異不顯著(P>0.05)，PCI術后冠脈組比靜脈組下降顯著(P<0.05)。見表2。

表2　PCI術后兩組患者ECG ST段回落情況及

2.4兩組患者術后不良事件、LVEF、PLT減少情況比較PCI術后住院期間，兩組患者的不良事件發(fā)生率、術后PLT減少情況比較差異均不顯著(P>0.05)，PCI術后冠脈組的LVEF值〔(56.6±7.8)%〕顯著優(yōu)于靜脈組〔(50.7±8.2)%〕(P<0.05)。不良事件中死亡0 vs 1例，頑固性缺血0 vs 1例，新近急性心肌梗死(AMI)1 vs 2例；PLT減少分級：輕度8 vs 4例，重度3 vs 1例，兩組均無極重度。

3討論

AMI按照ST段是否抬高分為非ST EMI NSTEMI和STEMI〔4〕。其中STEMI是冠心病中比較嚴重的一種，主要是ECG表現(xiàn)為受累心肌對應導聯(lián)的ST段抬高，表示靶血管閉塞導致心肌細胞缺血性壞死，導致心臟全層損傷，而且心肌壞死的標志物發(fā)生特征性變化，STEMI起病急，血栓負荷率高，病死率高，盡早開通血管恢復冠狀動脈血流使心肌得到再灌注有效緩解患者心肌缺血的方法。PCI目前被認為是治療STEMI的有效方法〔5〕，但直接行PCI過程中常造成血栓碎塊流向冠狀動脈遠端，阻塞血管，造成“慢血流”現(xiàn)象。當阻塞達到一定數(shù)量時，會導致遠端血管完全再阻塞，形成“無復流”現(xiàn)象〔6〕。

替羅非班是一種可逆性非肽類、短效、高選擇性的靜脈PLTⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其半衰期為2 h，經(jīng)尿液與膽汁排泄，起效快，在給藥后5 min對PLT的抑制作用可以達到96%〔7〕。靜脈營養(yǎng)替羅非班會在10~30 min達到血漿濃度高峰，但由于IRA多無前向血流，局部藥物濃度較低。當實施PCI術時，導絲或球囊通過閉塞病變血流部分恢復后，直接在冠脈內(nèi)給藥，可以立即達到最高藥物濃度，發(fā)揮最大藥效〔8〕。替羅非班屬于新一代抗PLT黏附與聚集的藥物，在冠脈內(nèi)給藥是安全有效的，可以有效提高患者冠狀動脈的TIMI血流，顯著性減少血栓負荷與繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，改善冠脈灌注。且有助于恢復患者心肌組織水平灌注，減少心肌梗死，改善缺血區(qū)心肌收縮功能與AMI患者的臨床預后效果〔9〕。本研究結(jié)果表明老年性STEMI的臨床治療中冠脈內(nèi)應用替羅非班的治療效果顯著性高于靜脈給藥，具有更高的臨床應用價值，這一結(jié)果和相關文獻報道〔10〕的相一致。因此，對于STEMI患者的治療，建議采用在冠脈內(nèi)給藥，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，急診PCI冠脈應用替羅非班治療老年性STEMI患者，具有顯著的臨床療效，全面有效治療STEMI，改善患者梗死血管血流、心肌灌注、心肌微循環(huán)、心功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

4參考文獻

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〔2014-05-18修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)