局部枸櫞酸鈉抗凝在連續(xù)腎臟替代治療老年高危出血患者中的療效

王旭東張超黃廣蘇韓大賀郭毅闞辰孟曉燕

(徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇徐州221006)

摘要〔〕目的探討局部應用枸櫞酸鈉在連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)老年高危出血患者中的抗凝血療效。方法選取該院重癥醫(yī)學科2012年7月至2014年7月收治的50例行CRRT的老年高危出血患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各25例，治療組采用局部枸櫞酸鈉(RCA)抗凝，對照組采用等滲無肝素生理鹽水定時快速沖洗管路。檢測兩組患者治療前后血肌酐水平、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓及凝血功能指標〔凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)〕。結果治療后兩組血肌酐水平均明顯下降，且治療組下降更明顯(P<0.05)；治療組患者治療后的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓均低于對照組(P>0.05)；兩組患者治療前后凝血功能均無顯著性差異(P>0.05)。結論RCA對老年高危出血患者行CRRT中有不錯的效果，值得臨床推廣。

關鍵詞〔〕枸櫞酸鈉；連續(xù)腎臟替代治療；高危出血

中圖分類號〔〕R692〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：王旭東(1972-)，男，博士在讀，副主任醫(yī)師，主要從事重要臟器功能保護方面的研究。

連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)是一種用于體外凈化血液的治療手段，臨床上主要用于急性腎衰竭、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)等重大疾病的治療〔1，2〕。高危出血患者行CRRT治療時，抗凝是保證治療順利進行的基本條件之一，臨床上使用多種抗凝藥物及抗凝方法進行輔助治療，如普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、局部枸櫞酸抗凝(RCA)、直接凝血酶抑制劑、血小板抑制劑、絲氨酸蛋白酶抑制劑、無肝素生理鹽水沖洗法〔2〕。其中經常使用肝素抗凝，但研究發(fā)現(xiàn)肝素可致使高危出血患者并發(fā)癥的發(fā)生率高達10%～30%〔3〕。有研究證明RCA作用同肝素作用無異，能應用于高危出血患者，同時對患者體內血液凝固系統(tǒng)影響較小〔4〕。本文擬探索RCA在老年高危出血患者行CRRT治療過程中的有效性及安全性。

1資料及方法

1.1一般資料選取我院重癥醫(yī)學科2012年7月至2014年7月收治的行CRRT的老年重癥出血患者50例，均符合重癥出血的診斷標準〔5〕。在征得患者或家屬同意后，按照隨機數(shù)字表法分為治療組及對照組。治療組25例，男17例，女8例；年齡65～80〔平均(72.2±3.7)〕歲；復發(fā)癥：重癥肺炎7例，心功能不全5例，腦外傷術后伴MODS 3例，急性腎功能衰竭6例，腦出血4例。對照組25例，男16例，女9例；年齡60～79〔平均(69.3±4.8)〕歲；復發(fā)癥：重癥肺炎6例，心功能不全4例，腦外傷術后伴MODS 4例，急性腎功能衰竭5例，腦出血6例。兩組患者性別、年齡及復發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CRRT方法兩組患者采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，經股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，治療時間持續(xù)8～24 h；所用機器是旭化成ACH-10血液凈化儀，濾器選擇AEF-13(旭化成醫(yī)療株式會社，聚砜膜，膜面積1.3 m2)，濾器及配套管路不重復使用，前稀釋法輸入，血流速度150～200 ml/min，置換液速度2 000～2 500 ml/h。

1.2.2抗凝方法治療組：采用枸櫞酸鈉局部抗凝。4%枸櫞酸鈉以170 ml/h自管路動脈端泵入，10%葡萄糖酸鈣20 ml/h自管路靜脈端泵入，治療過程中根據(jù)血清及濾器后的鈣離子(Ca2+)濃度變化來調整枸櫞酸鈉和葡萄糖酸鈣泵入的速度。保證血清中Ca2+濃度在0.85～1.15 mmol/L，濾器后Ca2+濃度在0.25～0.35 mmol/L，直到治療結束。對照組：用等滲無肝素生理鹽水定時沖洗。CRRT開始后，使用生理鹽水快速沖洗管路和血濾器，每30 min 1次，150 ml/次，沖洗的同時要關閉血液管路的動脈端。

1.3觀察指標檢測治療前后血肌酐的水平以及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓。檢測兩組患者治療前后凝血功能，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1兩組患者治療前后血肌酐對比治療前治療組患者血肌酐為(503.3±50.9)μmol/L，治療后為(198.7±49.8)μmol/L；對照組治療前為(487.9±63.3)μmol/L，治療后為(260.7±40.9)μmol/L；治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組均明顯下降，且治療組下降更明顯(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后檢測壓力指標對比見表1。治療前

表1兩組患者治療前后檢測壓力指標對比

組別時間動脈壓靜脈壓跨膜壓濾器壓治療組治療前38.2±2.843.3±6.555.8±5.169.4±7.8治療后87.9±4.81)77.9±5.31)110.5±8.91)129.7±9.51)對照組治療前39.7±5.246.7±8.257.3±7.875.4±6.2治療后99.7±6.889.7±6.3137.8±8.9150.7±9.8

與對照組同期相比:1)P<0.05

兩組患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓差異不顯著(P>0.05)；治療后，治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組患者治療前后凝血功能對比兩組患者治療前后PT、TT、APTT 和 FIB均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后凝血功能對比 ± s, n=25)

3討論

CRRT臨床上用于急救常見危重患者，而高效的抗凝是保證CRRT順利持續(xù)進行的重要保障。臨床上行CRRT時有很多方法進行抗凝，但是都會有不同程度局限性和副作用：危重患者常存在凝血功能障礙、血小板減少及活動性出血等癥狀，若使用普通肝素進行抗凝，容易升高出血率，減少血小板，則會增加出血風險，誘導與肝素相關的血小板減少癥(HIT)及出現(xiàn)藥物代謝動力學不穩(wěn)定等問題〔5〕；LMWH的量要求高，劑量調整比較難，不適用于腎功能不全的患者〔6〕；重組水蛭素會誘導出血及免疫反應，并且價格昂貴〔7〕；前列腺環(huán)素由于具有擴張血管的作用，進而導致低血壓、頭痛等不良反應，并且價格昂貴，臨床上較少使用〔8〕。采用生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路對預防管路凝血亦無幫助〔9〕。而體內的枸櫞酸可以很快地被代謝為碳酸根離子，并通過透析器清除出體外，不影響機體正常的凝血功能〔10〕。

枸櫞酸鈉能起到抗凝作用的主要原理是枸櫞酸根與血液中的Ca2+發(fā)生絡合反應，形成枸櫞酸鈣，減少血液中Ca2+的含量，進而阻止凝血酶原轉化為凝血酶，從而抑制凝血過程，最終產生抗凝作用，另外形成的枸櫞酸鈣可以從透析液中清除，剩余的枸櫞酸根參與體內的三羧酸循環(huán)，被代謝為碳酸氫根，沒有遺留效應，同時釋放Ca2+，停止輸入枸櫞酸30 min后機體內的Ca2+和枸櫞酸恢復平衡，然而在外周血補充足夠的Ca2+就可以恢復體內正常的凝血過程，這樣既能保證凝血，又不損傷自身的凝血功能〔11〕。臨床上采用RCA中的枸櫞酸鈉的濃度范圍在2%～46.7%，本實驗中使用的濃度是4%，符合要求。

本研究表明兩種方式都可以清除血肌酐，而枸櫞酸鈉較生理鹽水具有較好的血肌酐清除作用，提示枸櫞酸鈉在CRRT中的抗凝作用不容忽視。本研究還表明RCA較等滲生理鹽水沖洗有穩(wěn)定的血流穩(wěn)定學特點。跨膜壓和濾器壓是提示濾器凝血的特征指標，本研究提示枸櫞酸鈉可以維持較低的跨膜壓和濾器壓，對于濾器壽命的延長具有重要作用。PT、TT、APTT 和 FIB是常規(guī)凝血指標〔12〕，行CRRT過程中通過對這四項數(shù)據(jù)的監(jiān)測并對比，結果表明枸櫞酸鈉局部抗凝作用對機體的凝血功能無影響，能保證機體正常凝血。

使用枸櫞酸依然存在的并發(fā)癥主要包括低血鈣癥、酸堿失衡、高鈉血癥，這些癥狀可以通過調整葡萄糖酸鈣的流速、枸櫞酸鈉溶液的速度、濃度以及碳酸氫鈉的濃度來降低發(fā)生率〔13〕；另外心血管系統(tǒng)也會受到明顯影響，表現(xiàn)為心電圖的Q-T間期延長，嚴重時刻表現(xiàn)為低血壓及心臟抑制，因此在臨床護理中要增加血鈣濃度的監(jiān)測及關注心電圖的變化〔14〕。

綜上所述，枸櫞酸鈉應用于老年高危出血患者行CRRT過程中具有安全、有效、方便的特點，通過嚴密的實驗檢測，可以防止枸櫞酸鈉產生不良反應，值得臨床推廣。

4參考文獻

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〔2014-12-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)