光學(xué)相干斷層成像術(shù)在老年開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢測中的應(yīng)用價值

羅毅熊紅1

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院眼科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)在老年開角型青光眼(POAG)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢測中的應(yīng)用價值。方法選擇初診30例老年P(guān)OAG患者為觀察組，并根據(jù)病情的早期、進展期、晚期分為觀察1組，2組，3組，另取30例正常人群作為對照組，予以所有研究對象常規(guī)眼科檢查以及OCT檢查，觀察組進行視野檢查。結(jié)果與對照組比較，觀察1、2、3組的RNFL厚度測量中上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)以及均值均降低明顯(P<0.05)；觀察組組間比較，與觀察1組比較，觀察2、3組的各項指標(biāo)均降低明顯(P<0.05)。就OCT圖像而言，對照組可見上、下極厚，其次為顳側(cè)，鼻側(cè)最薄，圖像曲線表現(xiàn)為雙峰形；POAG患者RNFL的早期可表現(xiàn)局限性的變薄或缺損，進展期則表現(xiàn)彌漫性變薄，晚期則表現(xiàn)為彌漫性變薄，且混合局限性缺損，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關(guān)，尤以RNFL平均厚度相關(guān)性最大。結(jié)論OCT以其可較好地區(qū)分RNFL厚度而用于老年P(guān)OAG的診斷之中，且隨著病程的發(fā)展，RNFL厚度逐漸變薄，視野的平均缺損范圍則漸趨增加。

關(guān)鍵詞〔〕光學(xué)相干斷層成像術(shù)；開角型青光眼；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度

中圖分類號〔〕R775〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：武漢市臨床醫(yī)學(xué)科研項目(WZ14B08)

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院中醫(yī)科

第一作者：羅毅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事眼科學(xué)研究。

原發(fā)性開角型青光眼(POAG)具有不可逆性致盲性，對其進行早診斷、早治療是阻止本病進展的關(guān)鍵措施。既往將眼壓、視野以及視盤改變作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而當(dāng)視野出現(xiàn)異常時，約40%的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞已死亡〔1〕。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度的變化是青光眼視神經(jīng)損害在病理學(xué)上的主要體現(xiàn)，其變薄是青光眼最常見的早期改變〔2〕，但如何進行定量檢測并將其應(yīng)用于早期診斷之中，是現(xiàn)今眼科醫(yī)務(wù)人員需要思考的問題之一。本文擬探討老年P(guān)OAG患者視野檢測的平均缺損與RNFL厚度的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年全國青光眼學(xué)組推薦的“原發(fā)性開角型青光眼”診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：50～75歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者意識清楚且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力或矯正視力<0.1；②有原發(fā)性閉角型青光眼、高眼壓癥、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼或混合型青光眼患者；③角膜晶狀體中重度混濁，或者存在有玻璃體視網(wǎng)膜疾病、非青光眼性視神經(jīng)病變、視盤斜入、嚴重的視乳頭旁脈絡(luò)膜萎縮；④屈光度球鏡>±4D、柱鏡>±2D；⑤資料收集不全或無法明確判斷中醫(yī)證型者；⑥依從性差，中途退出者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2013年4月至2014年5月在我院眼科門診首次就診的30例老年P(guān)OAG患者作為觀察組，參照Had和Becker視野分期法將觀察組患者分為早期觀察1組(13例)、進展期觀察2組(12例)和晚期觀察3組(5例)。同時，另取30例正常人群作為正常對照組，簡稱對照組。

1.2一般資料觀察組患者30例56眼，男19例36眼，女11例20眼，年齡52～73歲，平均(63.1±1.5)歲；對照組患者30例54眼，男16例30眼，女14例24眼，年齡51～74歲，平均(62.8±1.7)歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3觀察指標(biāo)及方法常規(guī)檢查：所有研究對象均行視力、眼前段裂隙燈、眼底、眼壓等常規(guī)眼部檢查，觀察組患者采用全自動視野計(生產(chǎn)廠家：Humphrey；型號：750型)進行視野檢查。

光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)檢查：采用OCT檢測儀(生產(chǎn)廠家：Zeiss-Humphrey；型號：OCT 2000)進行檢查，檢查前取坐位對患者進行散瞳，根據(jù)視力情況采用內(nèi)注視或外注視方法。由我科經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生對患者的每只眼進行相同參數(shù)掃描，所有操作均由同一檢查者完成，共進行3幅典型圖像記錄，采用計算機圖像分析系統(tǒng)進行RNFL厚度測量。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、t檢驗或非參數(shù)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組RNFL厚度比較與對照組比較，觀察1、2、3組的RNFL厚度測量中上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)以及均值均降低明顯(P<0.05)；觀察組組間比較，與觀察1組比較，觀察2、3組的各項指標(biāo)均降低明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組OCT圖像比較對照組可見上、下極厚，其次為顳側(cè)，鼻側(cè)最薄，圖像曲線表現(xiàn)為雙峰形。POAG患者RNFL的早期圖像可表現(xiàn)為單個和(或)2個象限的RNFL變薄或缺損，即局限性的變薄或缺損，見圖1B，即顯示為RNFL的楔形缺損，且位于顳下方。進展期圖像表現(xiàn)為3個以上象限RNFL的彌漫性變薄，圖1C，即顯示為上、下、顳側(cè)以及鼻側(cè)四個象限RNFL的彌漫性變??；晚期圖像則表現(xiàn)為3個以上象限RNFL的彌漫性變薄，且混合局限性缺損。見圖1。

2.3觀察組患者視野檢測的平均缺損與RNFL厚度之間的相關(guān)性觀察1組的視野檢測平均缺損為(-1.7±1.5)dB，進展期為(-8.5±6.0)dB，晚期為(-16.2±12.0)dB，平均(-10.0±8.1)dB，將其與RNFL厚度中的上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)厚度檢測值進行相關(guān)性分析，代入直線相關(guān)方程，就相關(guān)系數(shù)(R)與決定系數(shù)(R2)可見，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關(guān)，即視野缺損越嚴重，RNFL厚度越薄，尤以RNFL平均厚度相關(guān)性最大。見表2。

表1　兩組RNFL厚度比較

與對照組比較：1)P<0.05；與觀察1組比較：2)P<0.05

A：對照組

B：POAG患者早期

C：POAG患者進展期

D：POAG患者晚期

直線相關(guān)方程RR2P值上方y(tǒng)=2.45x-113.8-0.660.45<0.001下方y(tǒng)=2.21x-117.3-0.630.43<0.001顳側(cè)y=2.11x-96.3-0.620.35<0.001鼻側(cè)y=1.21x-93.8-0.410.17<0.001均值y=1.89x-107.4-0.750.56<0.001

3討論

RNFL進行性變薄以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突的損害為其病理學(xué)基礎(chǔ)，已有研究表明，RNFL變薄發(fā)生在視盤損害與視野缺損之前〔2〕，既往眼科臨床醫(yī)師多采用眼底鏡對其進行直接觀察，從而做出判斷，使得結(jié)果主觀性較大，且重復(fù)性較差，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，采用低相關(guān)反射測量技術(shù)的具備零損傷、分辨率高以及重復(fù)性高特點的OCT技術(shù)漸趨應(yīng)用于臨床之中，其通過內(nèi)設(shè)Michelson干涉儀，可較好的顯示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)而受到越來越多醫(yī)生的認可。已有學(xué)者提出，正常人群的RNFL分布呈“雙駝峰型”，且隨著年齡增長，其厚度漸趨變薄〔3〕，此結(jié)果與本研究所得結(jié)果稍有差異，本研究中正常人群的分布呈不對稱的“雙駝峰型”，這可能與研究對象均選擇老年人群，以及圖像獲取與處理措施不同有關(guān)。

同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，POAG各期的RNFL厚度與正常人群差異性明顯，且隨著病情進展，RNFL厚度漸趨變薄，晚期則表現(xiàn)為RNFL彌漫性缺損。提示我們在OCT檢測中所測得的RNFL厚度可較好地反映青光眼視神經(jīng)損害的程度。

在通過對于青光眼進行的實驗性研究中證實，分布在視盤上下級的粗大神經(jīng)纖維在青光眼中更容易受損〔4〕，據(jù)此，有學(xué)者推測，視盤上、下極是青光眼尤其是老年性青光眼的RNFL缺損的首發(fā)位置，其在診斷中更具敏感性〔5〕，而已有的研究則提示，病情早期不僅可表現(xiàn)為局限性缺損，也可發(fā)生彌漫性缺損，其缺損的性質(zhì)與部位與神經(jīng)纖維的分布、眼壓、視盤周圍的血管因素以及鞏膜篩板的解剖等諸多因素有關(guān)〔6，7〕，因此，早期缺損在青光眼診斷中的特異性尚待進一步確認。

常規(guī)視野檢查作為青光眼診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雖敏感性不足，但依然適用至今，本研究中發(fā)現(xiàn)，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關(guān)。然而不可否認的是，部分病例仍存在視網(wǎng)膜發(fā)生缺損，但視野仍正常，以及視野出現(xiàn)異常、但視網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)缺損的現(xiàn)象，這可能由于視錐細胞多與3個神經(jīng)節(jié)細胞相連，即便出現(xiàn)少數(shù)節(jié)細胞的死亡，對視野仍可能不造成較大影響〔8〕，也就是已有研究指出的，當(dāng)神經(jīng)節(jié)細胞死亡甚至達到40%時，才會在視野中心出現(xiàn)約5 dB的一個小變異〔9〕，從而提示我們，較之視野檢測，RNFL厚度檢查更敏感，而且RNFL本身的個體差異性較大，加之在OCT檢測時確定其邊界時多與視網(wǎng)膜內(nèi)層光折射、散射具有相關(guān)性，以致部分病例在進行視野平均缺損的檢測時與RNFL缺損不吻合，同時，這兩種檢查手段的信噪比不同也對于結(jié)果產(chǎn)生一定影響。 綜上，OCT以其可較好地區(qū)分RNFL厚度而用于老年P(guān)OAG的診斷之中，且隨著病程的發(fā)展，RNFL厚度逐漸變薄，視野的平均缺損范圍則漸趨增加。

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〔2014-11-17修回〕

(編輯徐杰)