髓芯減壓加鉭棒植入治療老年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效及塌陷預(yù)測(cè)安全性

韋標(biāo)方孫丙銀

(臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)院股骨頭專(zhuān)科，山東臨沂276000)

摘要〔〕目的探討髓芯減壓加鉭棒對(duì)老年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療效果。方法將2010年7月至2014年9月因非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進(jìn)入該院治療的老年患者80例，將其隨機(jī)均衡分為研究組和對(duì)照組各40例，研究組采用髓芯減壓加鉭棒植入進(jìn)行治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)髓芯減壓作為治療方式。在療程結(jié)束后，對(duì)所有患者主要臨床指標(biāo)、髓關(guān)節(jié)功能狀況、塌陷狀況進(jìn)行安全性預(yù)測(cè)對(duì)比分析。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；研究組優(yōu)24例，良16例，優(yōu)良率高達(dá)100.00%，對(duì)照組患者優(yōu)13例，良15例，可12例，優(yōu)良率為70.00%，兩組比較差異顯著(P<0.05)；研究組僅出現(xiàn)1例塌陷，對(duì)照組出現(xiàn)12例，兩組比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論采用髓芯減壓加鉭棒植入治療老年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小、出血量較少、手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)狀況較好，可推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕髓芯減壓；鉭棒植入；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死；塌陷性預(yù)測(cè)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R687〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：山東省科技發(fā)展計(jì)劃(2014GSF119022)

通訊作者：孫丙銀(1986-)，男，博士，在讀博士后，醫(yī)師，主要從事股骨頭壞死臨床基礎(chǔ)研究。

第一作者：韋標(biāo)方(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事股骨頭壞死臨床基礎(chǔ)研究。

臨床上對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療的首選原則是保留股骨頭〔1，2〕，但在治療方式的選擇上仍尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單純采用髓芯減壓術(shù)可有效緩解患者骨內(nèi)壓，使患者骨內(nèi)微循環(huán)狀況改善，但缺點(diǎn)在于患者軟骨下骨結(jié)構(gòu)缺乏有效支撐結(jié)構(gòu)；帶血管腓骨移植術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)病率較高，患者恢復(fù)期延長(zhǎng)。鉭棒是近年來(lái)的一種新療法〔3〕，其臨床優(yōu)勢(shì)在于可有效降低骨內(nèi)壓，給予結(jié)構(gòu)性支撐，手術(shù)創(chuàng)口小，較少出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死老年患者，采用髓芯減壓加鉭棒植入進(jìn)行治療，臨床近期療效顯著，塌陷預(yù)測(cè)安全性好。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年7月至2014年9月因非創(chuàng)傷性股骨頭壞死進(jìn)入本院治療的老年患者80例，在接受手術(shù)前均進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)正蛙位片、雙髖關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)檢查，確診為老年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男46例，女34例，年齡54～65歲，平均(63.2±4.7)歲，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組男23例，女17例，平均年齡(61.2±5.6)歲，采用髓芯減壓加鉭棒植入進(jìn)行治療，雙側(cè)股骨頭壞死32例，單側(cè)8例，主要病因類(lèi)型為激素性股骨頭壞死16例，酒精性股骨頭壞死20例，特發(fā)性股骨頭4例；對(duì)照組中男23例，女17例，平均年齡(60.9±4.8)歲，采用傳統(tǒng)髓芯減壓方式進(jìn)行治療，雙側(cè)30例，單側(cè)股骨頭壞死10例，主要病因類(lèi)型為激素性股骨頭壞死14例，酒精性股骨頭壞死18例，特發(fā)性股骨頭8例，兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2手術(shù)材料鉭棒由金屬鉭制作而成，是一種類(lèi)骨松質(zhì)結(jié)構(gòu)的圓柱體材料〔4〕，直徑約10 mm，長(zhǎng)度70～130 mm，以5 mm為單位遞增的蜂窩狀立體棒狀結(jié)構(gòu)，具有80%左右的孔隙率，孔平均直徑約430 μm，末端螺紋部分粗14 mm，長(zhǎng)25 mm。鉭棒在彈性模量上與人體腓骨相近，對(duì)人體生理負(fù)荷可有效承受，具有高摩擦穩(wěn)定性等特點(diǎn)，可對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性支撐，因此能夠有效刺激骨修復(fù)，使壞死區(qū)內(nèi)再血管化作用增強(qiáng)，避免任何應(yīng)力支撐缺失。另外，鉭棒半球形尖端結(jié)構(gòu)可有效抵抗壓力，形成對(duì)軟骨下骨的支撐，而鉭棒的末端具有螺紋部分，粗14 mm，長(zhǎng)25 mm，可與骨質(zhì)間產(chǎn)生高摩擦力，穩(wěn)定鉭棒。

1.3手術(shù)方法研究組采用髓芯減壓加鉭棒植入治療術(shù)：將患者置于可透視骨科手術(shù)床上，采用連續(xù)腰麻加硬膜外麻醉，髖部墊高20°，患肢固定為外展中立位。手術(shù)切口在髖關(guān)節(jié)外側(cè)，位于大粗隆頂點(diǎn)下方1 cm處，呈縱形切口并向遠(yuǎn)端延伸約長(zhǎng)約4 cm，暴露骨皮質(zhì)。壞死部位由X線及MRI結(jié)果進(jìn)行確定，導(dǎo)針在粗隆下2 cm處由股骨頸進(jìn)入股骨頭軟骨下區(qū)域，伸入壞死區(qū)中央，但是需要注意的是不能將關(guān)節(jié)面穿透。隨后沿導(dǎo)針位置將股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆開(kāi)，鉆入約5 mm，將骨壞死區(qū)內(nèi)的死骨徹底清除，采用10 mm空心鉆將髓腔擴(kuò)大，插入精確測(cè)量器，確定鉭棒長(zhǎng)度，防止鉭棒過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致其露出外側(cè)皮質(zhì)，擰入鉭棒后將創(chuàng)口徹底沖洗，縫合傷口。對(duì)照組患者僅采用髓芯減壓術(shù)。

1.4術(shù)后處理患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，采用川芎嗪注射液進(jìn)行靜脈滴注。根據(jù)患者術(shù)前股骨頭壞死程度確定術(shù)后負(fù)重行走鍛煉時(shí)間，一般三日后進(jìn)行在雙拐保護(hù)下的負(fù)重鍛煉，3～6個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重行走。

1.5療效評(píng)估患者術(shù)后每隔2個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，對(duì)雙髖進(jìn)行正蛙位片拍攝，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行Harris評(píng)分。患者塌陷預(yù)測(cè)依據(jù)ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照X線以及MRI資料對(duì)患者塌陷狀況進(jìn)行判斷，其中Ⅲ、Ⅳ期確認(rèn)為塌陷，術(shù)后對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Harris評(píng)分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為≤69分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)狀況比較研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)狀況

2.2兩組患者手術(shù)效果比較對(duì)患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重傷口感染以及嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行Harris評(píng)分，研究組患者優(yōu)24例，良16例，優(yōu)良率達(dá)100.00%，對(duì)照組患者優(yōu)13例，良15例，可12例，優(yōu)良率為70.00%，兩組比較差異顯著(P<0.05)。

2.3兩組患者塌陷情況比較研究組僅出現(xiàn)1例塌陷，其余患者病灶骨化，股骨頭輪廓光滑，療效顯著；對(duì)照組出現(xiàn)12例塌陷，兩組比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

老年性非創(chuàng)傷股骨頭壞死在骨科臨床中較為常見(jiàn)，治療的主要目的是對(duì)髓關(guān)節(jié)功能進(jìn)行有效保護(hù)，使股骨頭壞死狀況得到有效延緩，癥狀得到延緩。對(duì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療方式有多種，主要傳統(tǒng)方式、鉭棒以及髓芯減壓術(shù)等，髓芯減壓術(shù)可降低股骨頭內(nèi)壓，減輕患者疼痛，改善股骨頭血供狀況，解決水腫問(wèn)題，延緩股骨頭壞死進(jìn)程。但臨床采用髓芯進(jìn)行減壓治療后，股骨頸、股骨頭等結(jié)構(gòu)的生物強(qiáng)度降低，可能導(dǎo)致股骨頭塌陷、股骨頸骨折等并發(fā)癥發(fā)生，多數(shù)學(xué)者〔5〕主張取患者自體骨植入患處，增強(qiáng)該處骨結(jié)構(gòu)生物強(qiáng)度，但該療法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大會(huì)導(dǎo)致一系列另外的并發(fā)癥。采用鉭棒代替骨移植，其優(yōu)點(diǎn)在于生物相容性好，穩(wěn)定性強(qiáng)，強(qiáng)度高，細(xì)菌載附力極低，可實(shí)現(xiàn)壞死區(qū)域內(nèi)的再血管化。

股骨頭壞死易導(dǎo)致患者出現(xiàn)塌陷，有研究結(jié)果顯示〔6〕，若患者不及時(shí)治療，則有約80%患者在2年左右出現(xiàn)股骨頭塌陷，需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。股骨頭塌陷后常導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，該過(guò)程常伴有關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、行走困難等，生活與勞動(dòng)能力喪失，生活質(zhì)量下降。因此在進(jìn)行股骨頭壞死治療同時(shí)，需要對(duì)患者股骨頭塌陷狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)〔7〕。

本研究結(jié)果表明采用髓芯減壓加鉭棒治療非創(chuàng)傷性老年股骨頭壞死臨床療效顯著，可以明顯阻止股骨頭壞死的進(jìn)程，增強(qiáng)患者髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。另外研究組的治療方式可有效緩解關(guān)節(jié)軟骨塌陷過(guò)程，有效進(jìn)行壞死區(qū)內(nèi)血循環(huán)網(wǎng)絡(luò)再建，因此髓芯減壓結(jié)合鉭棒植入在老年非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療中，更具優(yōu)勢(shì)可在臨床中推廣應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-11-25修回〕

(編輯滕欣航)