·外科與麻醉·

右美托咪定對老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響

齊艷艷杜獻(xiàn)慧姚翔燕趙寶1

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450003)

摘要〔〕目的探究右美托咪定對老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)指標(biāo)的影響。方法80例老年顱腦手術(shù)患者根據(jù)用藥方案分為觀察組40例(右美托咪定)，對照組40例(咪達(dá)唑侖)，觀察兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)生化指標(biāo)與不良反應(yīng)等情況。結(jié)果觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組白細(xì)胞介素(IL)-6水平顯著小于對照組，且隨著時間推移整體呈現(xiàn)一種上升趨勢(P<0.05)；觀察組腫瘤壞死因子(TNF)-α水平顯著小于對照組，且隨著時間的推移整體呈現(xiàn)一種上升的趨勢(P<0.05)；傷后6 h兩組血漿S-100B水平無顯著差異，之后觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定應(yīng)用于老年顱腦損傷患者中具有較為確切的療效，能夠有效降低血漿IL-6、TNF-α、S-100B的上升速度，使患者血流動力學(xué)保持一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)，減少不良反應(yīng)，能有效改善預(yù)后，對患者的腦部具有一定的保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；顱腦損傷；手術(shù)；Ramsay的鎮(zhèn)靜評分

中圖分類號〔〕R971+.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：河南省科技攻關(guān)項目(No.112102310157)

通訊作者：姚翔燕(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

1武警河南總隊醫(yī)院麻醉科

第一作者：齊艷艷(1987-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

顱腦損傷致死率非常高，全球范圍內(nèi)因創(chuàng)傷死亡的患者中有50%出于顱腦損傷〔1〕。因此，對于此類患者的麻醉應(yīng)該做到既能夠滿足麻醉的要求，又能夠?qū)δX部組織起到保護(hù)作用的藥物。研究表明〔2〕，右美托咪定能夠有效減低腦損傷后炎性反應(yīng)，對腦組織起到一定的保護(hù)作用，在預(yù)防顱腦損傷后的繼發(fā)性損害中起到了重要的作用。本文擬探究右美托咪定對老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分及相關(guān)指標(biāo)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料我院腦外科病房2012年1月至2014年1月80例老年顱腦損傷患者按照用藥方式分為觀察組40例，男21例，女19例；年齡62～81歲，平均(68.2±10.3)歲；對照組40例，男22例，女18例；年齡63～84歲，平均(67.1±10.4)歲；所有患者格拉斯哥昏迷(GCS)評分在7～13分，致傷原因為高空墜落24例，交通事故23例，鈍器打擊33例。所有患者中，腦挫傷患者31例，急性硬膜外血腫24例，其他25例，對患者實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)措施。兩組經(jīng)頭部影像學(xué)診斷確證，且手上時間<12 h，兩組性別、年齡無顯著性差異(P>0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者；②急性肝炎或其他較嚴(yán)重肝病的患者；③左心室射血分?jǐn)?shù)不足30%的患者；④不穩(wěn)定心絞痛的患者；⑤近期使用過升壓藥物的患者；⑥腎功能不全或存在障礙的患者。

1.3治療方法住腦外科后持續(xù)對患者心率、呼吸頻率、血壓等相關(guān)體征進(jìn)行監(jiān)測。觀察組給予負(fù)荷劑量為1 μg/kg右美托咪定，持續(xù)靜脈泵注10 min后繼續(xù)注射，速度為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1；對照組給予負(fù)荷劑量為0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖，并且持續(xù)維持注射，速度保持在0.2～0.7 mg·kg-1·h-1。兩組均在手術(shù)結(jié)束前的30 min～1 h內(nèi)停藥。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者Ramsay的鎮(zhèn)靜評分及血漿白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、S-100B血漿水平。

1.4.1Ramsay鎮(zhèn)靜評分〔3〕1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4.2IL-6的檢測①設(shè)置空白孔，該孔只加TMB顯色液和中止液。每次實(shí)驗均需做標(biāo)準(zhǔn)品對照并畫出標(biāo)準(zhǔn)曲線。②將不同標(biāo)本或不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品溶液加入相應(yīng)的孔中，溫育120 min。若標(biāo)本為血清或血漿標(biāo)本則加入標(biāo)準(zhǔn)品溶液稀釋。③洗板5次，且最后一次置厚吸水紙上拍干。④將生物素化抗體溶液加入每個孔中。⑤將酶結(jié)合物工作液加入每個孔中。⑥向每個孔中加入適當(dāng)?shù)娘@色劑，放在陰暗處溫育20 min。⑦向每個孔中加入終止液，混合均勻后測量OD450 nm值，并計算IL-6濃度。

1.4.3TNF-α的檢測①加樣：分別設(shè)空白孔(空白對照孔不加樣品及酶標(biāo)試劑，其余各步操作相同)、待測樣品孔。在酶標(biāo)包被板上待測樣品孔中先加樣品稀釋液40 μl，然后再加待測樣品10 μl(樣品最終稀釋度為5倍)。加樣將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動混勻。②溫育：用封板膜封板后置37℃溫育30 min。③配液：將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋后備用。④洗滌：小心揭掉封板膜，棄去液體，甩干，每孔加滿洗滌液，靜置30 min后棄去，如此重復(fù)5次，拍干。⑤加酶：每孔加入酶標(biāo)試劑50 μl，空白孔除外。⑥溫育：操作同3。⑦洗滌：操作同5。⑧顯色：每孔先加入顯色劑A 50 μl，再加入顯色劑B 50 μl，輕輕震蕩混勻，37℃避光顯色15 min。⑨終止：每孔加終止液50 μl，終止反應(yīng)(此時藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色)。⑩測定：以空白孔調(diào)零，450 nm波長依序測量各孔的吸光度(OD值)。測定應(yīng)在加終止液后15 min以內(nèi)進(jìn)行。

1.4.4S-100B檢測在患者傷后6、12、24 h、3、7 d靜脈血進(jìn)行采集，在常溫下實(shí)施離心操作，取離心后上層清液使用ELISA試劑盒檢測。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗，t檢驗及Spearman相關(guān)分析。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的對比觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1　兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的對比

2.2兩組IL-6水平的變化觀察組IL-6水平顯著小于對照組，且隨著時間的推移至術(shù)畢呈現(xiàn)一種上升的趨勢(P<0.001)。見表2。

2.3兩組TNF-α水平的對比觀察組TNF-α水平顯著小于對照組，且隨著時間的推移至術(shù)畢呈現(xiàn)一種上升的趨勢(P<0.001)。見表3。

2.4兩組血漿S100B水平的比較傷后6 h兩組無顯著差異，之后觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2　兩組IL-6水平的變化

表3　兩組TNF-α水平的對比

表4　兩組血漿S100B水平的比較

3討論

據(jù)統(tǒng)計創(chuàng)傷致死的患者中約有50%是因為重度顱腦損傷。重度顱腦損傷常伴有腦水腫等繼發(fā)性損傷，因此致死率仍居高不下〔4〕。報道表明〔5〕，顱腦損傷后，致傷因素對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成了較為嚴(yán)重的損傷，且這種損傷是不可修復(fù)的，隨后腦組織因損傷出現(xiàn)水腫、炎癥等情況，神經(jīng)元釋放大量帶有毒性的神經(jīng)遞質(zhì)，破壞神經(jīng)元細(xì)胞膜離子平衡的穩(wěn)態(tài)，造成患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷。

本文結(jié)果提示右美托咪定可有效降低患者炎性因子水平，能夠減輕重度顱腦損傷患者發(fā)生繼發(fā)性損傷的可能，與徐興國等〔6〕報道相符。目前已經(jīng)證實(shí)〔7〕，顱腦損傷繼發(fā)性損害的機(jī)制起始階段主要為炎癥反應(yīng)，隨著炎性反應(yīng)的加強(qiáng)，患者免疫活性細(xì)胞被激活，大量免疫介質(zhì)被分泌釋放出去，這一反應(yīng)一旦被激活會明顯加重患者腦實(shí)質(zhì)的損害，與該反應(yīng)密切相關(guān)的因子主要包括IL-6與TNF-α〔8〕。TNF-α是腦損傷發(fā)生后腦部最早出現(xiàn)的細(xì)胞因子，也是最早在顱腦損傷炎性反應(yīng)中有直接作用的因子。在顱腦損傷的早期階段，TNF-α含量迅速上升，當(dāng)TNF-α含量適當(dāng)增加時，會有一定的防御作用，但增加過度時則帶有神經(jīng)毒性，其能夠直接作用于神經(jīng)細(xì)胞導(dǎo)致其死亡。研究〔9〕表明，TNF-α可以誘導(dǎo)IL-6等炎性介質(zhì)的過度表達(dá)，促進(jìn)腦水腫形成。本研究表明右美托咪定具有明顯的抗炎作用，其具體機(jī)制如下：①右美托咪定能夠使α2腎上腺素的分泌增加，該激素能夠通過降低交感神經(jīng)的活性，使膽堿能抗炎通路激活，達(dá)到抗炎的目的。②右美托咪定能夠直接地抑制單核巨噬細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)，從而達(dá)到減少患者體內(nèi)TNF-α水平的目的，最終減低患者的炎癥反應(yīng)〔10〕。

4參考文獻(xiàn)

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10尹衛(wèi)國.右美托咪定與舒芬太尼輔助表面麻醉減輕清醒患者纖支鏡氣管插管反應(yīng)的效果對比研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013;22(17)：1898-900.

〔2014-07-19修回〕

(編輯苑云杰)