王端福，黃文玉

（遼寧省撫順市中心醫(yī)院影像科，遼寧撫順113000）

128層螺旋CT對(duì)胃癌TN分期的診斷應(yīng)用

王端福，黃文玉

（遼寧省撫順市中心醫(yī)院影像科，遼寧撫順113000）

目的 探討128層螺旋CT在胃癌TN分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者81例，將CT診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 128層螺旋CT診斷胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果相關(guān)（χ2= 128.936，P=0.000），一致性好（Kappa指數(shù)=0.784）。淋巴結(jié)短徑≥5 mm結(jié)合各期相密度改變?cè)\斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為94.47%，特異度為70.42%，準(zhǔn)確度為81.32%。結(jié)論 128層螺旋CT可以提高胃癌T分期的準(zhǔn)確率;將CT圖像顯示胃周淋巴結(jié)短徑≥5 mm伴強(qiáng)化程度判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可明顯提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率。

胃腫瘤;腫瘤分期;體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī);診斷

胃癌是消化道腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率較高，病死率為25.2/10萬(wàn)，占我國(guó)惡性腫瘤病死率的23.2%［1］。多層螺旋CT（multislice CT，MSCT）可以直觀地顯示胃壁厚度、腫瘤生長(zhǎng)方式以及與周?chē)M織關(guān)系、胃周淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，顯著提高胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度，避免不必要的剖腹手術(shù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的81例胃癌患者的臨床資料，將其CT診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遼寧省撫順市中心醫(yī)院2010年9月—2013年1月各期胃癌患者81例，男性45例，女性36例，年齡28～79歲，平均（58.4±1.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周內(nèi)患者經(jīng)過(guò)MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，既往無(wú)上腹部手術(shù)史，病程記錄完整，術(shù)前未經(jīng)過(guò)治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 患者無(wú)胃潴留，掃描前禁食8 h、禁水4 h，掃描前10～20 min注射山莨菪堿10～15 mg，并口服溫水800～1 000 mL，保證胃腔充分?jǐn)U張。

1.2.2 MSCT掃描 應(yīng)用飛利浦128層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流220 mAs，掃描層厚5 mm，螺距0.8，視野370 mm，矩陣512×512，重建層厚1.0 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘造影劑（碘帕醇300 g/L），用量1.5 m L/kg，注射速度3 mL/s，分別于注射開(kāi)始后30 s（動(dòng)脈期）、65～70 s（門(mén)脈期）、180 s（平衡期）進(jìn)行掃描。

1.3 CT圖像后處理 將掃描圖像傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理，重建層厚為1.0 mm，應(yīng)用多平面重建（multi－planner reformation，MPR）技術(shù)。由2位高年資診斷醫(yī)師獨(dú)立對(duì)各期圖像及后處理圖像進(jìn)行分析。

1.3.1 胃癌T分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常充盈情況下胃壁厚度為3～5 mm，如厚度＞5 mm即可視為異常。胃壁不規(guī)則增厚和（或）胃壁異常強(qiáng)化及多層結(jié)構(gòu)的破壞，MSCT判斷胃癌浸潤(rùn)深度的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、圖1～4［3］。

表1 MSCT評(píng)估胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)Table 1 MSCT assessment of gastric cancer staging criteria

1.3.2 胃癌N分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joural of Critical Care，AJCC）TNM分期法［4］，測(cè)量胃周淋巴結(jié)大小，如胃周和胃外周淋巴結(jié)短徑≥5 mm及各期 CT值改變（平掃 CT值≥25 Hu或動(dòng)脈期CT值≥70 Hu或靜脈期 CT值≥80 Hu）作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。CT評(píng)估胃癌的T分期與術(shù)后病理的一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)分析，Kappa指數(shù)＞0.75為好，0.4～0.75為較好，＜0.4為差;胃癌N分期與術(shù)后病理比較采用四格表的診斷性試驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌T分期 病理結(jié)果證實(shí)81例胃癌病例中，賁門(mén)癌12例，胃體癌16例，胃竇癌38例，胃底賁門(mén)癌5例，胃竇胃體癌7例，全胃彌漫浸潤(rùn)癌3例。其中20例（24.7%）胃壁呈單層結(jié)構(gòu)，61例（75.3%）胃壁呈多層結(jié)構(gòu)。128層螺旋CT診斷胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果相關(guān)（χ2=128.936，P= 0.000），一致性好（Kappa指數(shù)=0.784），見(jiàn)表2。

表2 128層螺旋CT與病理診斷胃癌T分期結(jié)果比較Table 2 T staging of gastric cancer：128 slice spiral CT and pathological findings（例數(shù)）

2.2 胃癌N分期 胃癌手術(shù)48例，共獲得胃周淋巴結(jié)439枚，平均每例9.2枚，其中淋巴結(jié)短徑＜5 mm 76枚，5～10 mm 153枚，＞10 mm 210枚。術(shù)前MSCT共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)335枚，5～10 mm 133枚，＞10 mm 202枚。術(shù)后病理共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＜5 mm 8枚，5～10 mm 78枚，＞10 mm113枚。以短徑≥5 mm為轉(zhuǎn)移閾值，MSCT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為85.93%，特異度為31.67%，準(zhǔn)確度為56.26%。短徑＞10 mm為轉(zhuǎn)移閾值，MSCT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為47.74%，特異度為55.42%，準(zhǔn)確度為51.94%。將短徑≥5 mm結(jié)合各期相密度改變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖5～8），MSCT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為94.47%，特異度為70.42%，準(zhǔn)確度為81.32%。見(jiàn)表3。

表3 胃癌N分期：128層螺旋CT結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照Table 3 N staging of gastric cancer：128 slice spiral CT and pathological find ings （例數(shù)）

圖1 T1期：胃大彎側(cè)胃黏膜局限性隆起，胃壁多層結(jié)構(gòu)存在Figure 1 T1 period：the greater curvature of the stomach mucosa limitations up lift，stomach multilayer structures existed

圖2 T2期：胃壁不規(guī)則增厚，多層結(jié)構(gòu)消失，胃壁漿膜層完整Figure 2 T2 period：irregular thickening of the gastric wall，multi-layered structure disappeared，stomach serosa intact

圖3 T3期：胃壁多層結(jié)構(gòu)消失，呈透壁性強(qiáng)化，漿膜緣毛糙Figure 3 T3 period：stomach multilayer structure disappeared，transmural enhancement，serosal rough edges

圖4 T4期：胃壁不規(guī)則增厚，胰腺受侵Figure 4 T4 stage：irregu lar thickening of the stomach，pancreas involvement

圖5 平掃示胃小彎側(cè)胃壁不規(guī)則增厚，多發(fā)腫大淋巴結(jié)，內(nèi)部密度均勻，CT值約26.4 HuFigure 5 Scan showed the lesser curvature of the stomach irregular thickening of the stomach，multiple lymph nodes，internal uniform density CT value about 26.4 Hu

圖6 動(dòng)脈期示胃小彎側(cè)淋巴結(jié)呈環(huán)樣不均勻強(qiáng)化，CT值約73.3 HuFigure 6 Arterial phase showed the lesser curvature of the stomach lymph nodes with ring-like heterogeneous enhancement; CT value about 73.3 Hu

圖7 靜脈期示胃小彎側(cè)淋巴結(jié)呈明顯強(qiáng)化，CT值約84.6 HuFigure 7 Venous phase showed the lesser curvature of the stomach lymph nodes significantly enhanced CT value about 84.6 Hu

圖8 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（HE×40）Figure 8 Metastatic lymph nodes（HE×40）

3 討 論

胃癌的TN分期是影響腫瘤手術(shù)切除及預(yù)后的重要因素，T分期是觀察腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度及與鄰近組織的關(guān)系，術(shù)前合理準(zhǔn)確判斷胃癌浸潤(rùn)深度關(guān)系到如何制定合理的治療方案，具有十分重要的意義。Takao等［6］報(bào)道，胃部適度充盈，通過(guò)MSCT多期增強(qiáng)掃描，72%胃壁呈多層結(jié)構(gòu)，28%呈單層結(jié)構(gòu)。本研究81例患者61例（75.3%）胃壁呈多層結(jié)構(gòu)，20例（24.7%）呈單層結(jié)構(gòu)，與以上結(jié)果相近。文獻(xiàn)報(bào)道MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確度為79.6% ～82.1%［7－9］。目前CT主要依靠淋巴結(jié)的大小診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)閾值主要集中在5～15 mm［10－11］，因此CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的方式存在較大的差異。正常淋巴結(jié)體積小、含有大量脂肪成分、血液供應(yīng)不豐富，當(dāng)發(fā)生炎性反應(yīng)或轉(zhuǎn)移時(shí)，其體積增大、密度升高，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化更加明顯［12］。

本研究結(jié)果顯示，胃壁顯示多層結(jié)構(gòu)時(shí)，由于胃癌同時(shí)伴有炎性浸潤(rùn)和潰瘍形成，炎性淋巴管的微浸潤(rùn)和炎癥纖維組織增生及不同程度胃潰瘍，可造成漿膜層纖維組織反應(yīng)性增生或胃周炎性淋巴管浸潤(rùn)，較難分辨，造成部分診斷結(jié)果與病理存在偏差?？赏ㄟ^(guò)減小掃描層厚、改變體位等方法，在一定程度上避免誤診的發(fā)生。

單一設(shè)定大小的閾值不能滿足對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。因此，將短徑≥5 mm結(jié)合增強(qiáng)各期相密度改變作為診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，可顯著提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平。此方法不僅適用于較大的淋巴結(jié)，對(duì)較小的淋巴結(jié)仍有一定的診斷價(jià)值。多數(shù)研究判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依靠淋巴結(jié)的大小、短長(zhǎng)軸比值等，由此判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度，但特異度僅為25.1%［13］。目前新的胃癌 TNM分期（AJCC 6th 2002）中N分期依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目而定，所以，此影像診斷標(biāo)準(zhǔn)可明顯提高N分期的準(zhǔn)確度。MSCT結(jié)合MPR可減小部分容積效應(yīng)的影響，但對(duì)較小及炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)，部分診斷結(jié)果與病理存在差異。

128層螺旋CT結(jié)合MPR可以減小部分容積效應(yīng)帶來(lái)的影響，通過(guò)胃壁分層情況進(jìn)行分類，制定個(gè)性化的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以提高T分期的CT評(píng)估準(zhǔn)確率;MSCT可以更準(zhǔn)確地觀察及測(cè)量淋巴結(jié)的大小，MPR對(duì)鑒別淋巴結(jié)和小血管具有明顯優(yōu)勢(shì)。將淋巴結(jié)短徑≥5 mm作為轉(zhuǎn)移閾值，結(jié)合各期相密度改變，可明顯提高陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，術(shù)前MSCT結(jié)合MPR可準(zhǔn)確評(píng)估胃癌TN分期，對(duì)于為不同患者制定個(gè)體化的治療方案、評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效有著重要的意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

128 slice spiral CT in diagnosis of gastric cancer TN-staging

WANG Duan－fu，HUANG Wen－yu
（ Department of Radiology，the Central Hospital of Fushun City，Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113000，China）

Objective To evaluate the value of 128 slice spiral CT in multi－planar TN staging of gastric cancer.MethodsRetrospective analysis was made on 81 gastric cancer patients confirmed by pathology，the CT diagnosis and postoperative pathological findings，128 slice spiral CT in the assessment of tumor staging accuracy TN.Results128 slice spiral CT diagnosis of gastric cancer T staging and postoperative pathological findings related（χ2=128.936，P=0.000），good consistency（Kappa index= 0.784）.The combination of the short diameter≥5 mm phase density changes as a diagnostic criterion，the sensitivity of helical CT diagnosis of lymph node metastasis was 94.47%，specificity 70.42%，accuracy 81.32%.Conclusion128 slice spiral CT can improve the diagnostic accuracy of T staging of gastric cancer.The CT image which shows a short path≥5 mm gastric lymph node with the degree of enhancement can significantly improve the detection of lymph node metastasis.

stomach neoplasms;neoplasm staging;tomography，spiral computed;diagnosis

R735.2

A

1007－3205（2015）03－0296－04

2014－11－05;

2014－12－17

王端福（1975－），男，遼寧撫順人，遼寧省撫順市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事放射診斷及介入治療研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.014