陶曉曉，王鵬，金云龍，辛花平，肖雨，鄭嫻，胡美鈴，黃陽萍，葉佳媚，彭霜霜，王俊，王志敏

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病中心，浙江 臺(tái)州 318020）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

不同劑量烏拉地爾對(duì)急性缺血性卒中血壓和院內(nèi)時(shí)間延誤的影響

陶曉曉，王鵬，金云龍，辛花平，肖雨，鄭嫻，胡美鈴，黃陽萍，葉佳媚，彭霜霜，王俊，王志敏

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科、腦血管病中心，浙江 臺(tái)州 318020）

目的：探討不同負(fù)荷劑量的烏拉地爾針劑對(duì)急性缺血性卒中溶栓前血壓控制及其對(duì)院內(nèi)時(shí)間（DNT）延誤的影響。方法：回顧性分析本院36例接受烏拉地爾降壓后經(jīng)靜脈予組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）行溶栓治療的患者，根據(jù)負(fù)荷劑量分為A、B、C 3組：A組負(fù)荷劑量5 mg，B組負(fù)荷劑量12.5 mg，C組負(fù)荷劑量25 mg。分別比較3組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、DNT及3個(gè)月時(shí)MRS評(píng)分。結(jié)果：血壓情況：與A組SBP（173.27± 6.92）mmHg、DBP（81.73±7.71）mmHg比，B組SBP（165.80±7.76）mmHg、DBP（80.93±6.95）mmHg和C組SBP（154.80±10.69）mmHg、DBP（73.60±5.13）mmHg明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；DNT延誤：與A組（89.00±25.76）min比，B組（76.73±20.20）min和C組（73.10±14.15）min均明顯縮短（均P＜0.01）；3個(gè)月時(shí)MRS評(píng)分（0～1分比例）：與A組（為45.5%）和C組（為50.0%）比，B組（為60.0%）百分比最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。結(jié)論：烏拉地爾針劑首劑負(fù)荷12.5 mg可有效降壓，使血壓快速達(dá)標(biāo)，且預(yù)后較好。

烏拉地爾；缺血性卒中；院內(nèi)時(shí)間延誤；靜脈溶栓前血壓

急性缺血性卒中首選靜脈溶栓治療，中國(guó)和美國(guó)的指南均I級(jí)推薦[1-2]，而靜脈溶栓的療效具有強(qiáng)烈的時(shí)間依賴性，研究證實(shí)給藥時(shí)間越早，90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)越好[3]，其中《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010》明確指出應(yīng)在60 min內(nèi)完成CT等評(píng)估做出治療決定[1]，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》則更明確規(guī)定了從進(jìn)入急診室到靜脈溶栓治療開始每個(gè)步驟的時(shí)間，總體時(shí)間應(yīng)在60 min內(nèi)[2]。然而部分急性缺血性卒中患者入院時(shí)血壓高，往往高于規(guī)定的180/100 mmHg[1]，因此需快速降低患者血壓，《2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》推薦用拉貝洛爾或尼卡地平針劑靜脈降壓[2]，我院臨床多應(yīng)用烏拉地爾針劑靜脈降壓，不同負(fù)荷劑量治療使血壓達(dá)標(biāo)以開始溶栓是否對(duì)溶栓的關(guān)鍵性指標(biāo)“到院至用藥的時(shí)間院內(nèi)時(shí)間（door-to-needle time，DNT）”及預(yù)后有所影響。因此回顧性分析溶栓登記數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)首劑不同負(fù)荷劑量后的血壓達(dá)標(biāo)程度不同，可直接影響著DNT，且預(yù)后存在差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)均來自于我院神經(jīng)內(nèi)科溶栓數(shù)據(jù)庫，收集自2011年9月1日至2014年10月1日間急性缺血性卒中經(jīng)靜脈進(jìn)行重組組織型纖溶酶原激活物（tissue plasmino-gen activator，t-PA）溶栓治療的患者201例，接受烏拉地爾降壓36例，女12例，男24例，平均年齡（62.54±10.63）歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＞4分；④腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死表現(xiàn)；⑤患者或家屬簽署知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)見中國(guó)急性缺血性卒中診療指南[1]。收集溶栓前血壓＞180/100 mmHg經(jīng)烏拉地爾針降壓的患者，根據(jù)其負(fù)荷劑量將其分為3組：A組（負(fù)荷劑量5 mg）、B組（負(fù)荷劑量12.5 mg）和C組（負(fù)荷劑量25 mg），均在1 min內(nèi)靜脈推注。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：發(fā)病4.5 h以內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)后啟動(dòng)t-PA靜脈溶栓，劑量0.9 mg/kg，總劑量不超過90 mg（記錄實(shí)際劑量），其中10%靜脈推注，剩余90%在60 min內(nèi)靜脈緩慢微泵推入。血壓控制情況：A組靜脈注射5 mg烏拉地爾，5 min后血壓達(dá)標(biāo)180/100 mmHg以下，啟動(dòng)溶栓，烏拉地爾根據(jù)血壓維持，不達(dá)標(biāo)5 min后再次靜脈注射5 mg，監(jiān)測(cè)血壓3次不達(dá)標(biāo)，改為12.5 mg靜脈注射，達(dá)標(biāo)啟動(dòng)溶栓，再監(jiān)測(cè)血壓三次不達(dá)標(biāo)者改為25 mg靜脈注射，反復(fù)3次仍無法達(dá)標(biāo)者，放棄溶栓；B組靜脈注射12.5 mg烏拉地爾，5 min后血壓達(dá)標(biāo)180/100 mmHg以下，啟動(dòng)溶栓，烏拉地爾根據(jù)血壓維持，不達(dá)標(biāo)者5 min后再次靜脈注射12.5 mg，監(jiān)測(cè)血壓3次不達(dá)標(biāo)者改為25 mg靜脈注射，反復(fù)監(jiān)測(cè)血壓3次仍無法達(dá)標(biāo)者，放棄溶栓；C組靜脈注射25 mg烏拉地爾，5 min后血壓達(dá)標(biāo)180/100 mmHg以下，啟動(dòng)溶栓，烏拉地爾根據(jù)血壓維持，不達(dá)標(biāo)者5 min后再次靜脈注射25 mg，監(jiān)測(cè)血壓3次不達(dá)標(biāo)者，放棄溶栓。血壓達(dá)標(biāo)啟動(dòng)溶栓后每5 min記錄1次血壓，溶栓結(jié)束后2 h每15 min記錄1次，隨后6 h 30 min 1次，之后1次/h，直至24 h。

1.2.2 評(píng)估指標(biāo)：記錄溶栓前一般情況及血壓，以及烏拉地爾治療后每5 min血壓和溶栓過程血壓。記錄溶栓前和溶栓后2 h、7 d或者出院時(shí)神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分），溶栓后90 d的預(yù)后則采用改良Rankin量表（MRS）評(píng)價(jià)，預(yù)后良好定義為MRS評(píng)分為0～1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，多組數(shù)據(jù)組間比較用單因素方差分析，兩組間比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者間基線資料比較 3組間年齡、NIHSS評(píng)分、溶栓前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者間溶栓后SBP、DBP、DNT、MRS比較與A組SBP（173.27±6.92）mmHg、DBP（81.73± 7.71）mmHg比，B組SBP（165.80±7.76）mmHg、DBP（80.93±6.95）mmHg和C組SBP（154.80±10.69）

mmHg、DBP（73.60±5.13）mmHg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而B組與C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與A組DNT（89.00±25.76）min比，B組DNT（76.73±20.20）min和C組DNT（73.10± 14.15）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3個(gè)月時(shí)MRS評(píng)分0～1分的比例B組（為60.0%）高于C組（為50.0%）和A組（為45.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者間基線資料比較（）

表1 3組患者間基線資料比較（）

組別n年齡（歲）基線NIHSS評(píng)分達(dá)標(biāo)前SBP（mmHg）達(dá)標(biāo)前DBP（mmHg）A組1167.00±10.7810.72±4.27199.18±14.59100.55± 9.66 B組1566.40± 8.4310.07±4.04200.87±13.04 99.87±11.52 C組1065.90± 8.2711.30±4.24198.00± 9.74100.60± 5.15

表2 3組患者間治療后血壓、DNT、3個(gè)月mRS比較（）

表2 3組患者間治療后血壓、DNT、3個(gè)月mRS比較（）

與A組比：aP＜0.05，bP＜0.05；與B組比：cP＜0.05

3 討論

研究證實(shí)溶栓治療具有明顯的時(shí)間相關(guān)性，在無法控制院前時(shí)間的前提下，最重要就是院內(nèi)時(shí)間控制在60 min內(nèi)[4]。我們通過對(duì)溶栓數(shù)據(jù)庫的分析，201例溶栓病例有18.4%溶栓前因血壓高需行降壓治療后才啟動(dòng)t-PA，因此存在一定的DNT延誤。有部分小型的研究是針對(duì)溶栓前血壓控制的[5]，但主要評(píng)價(jià)的是與顱內(nèi)出血及預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析[6]，鮮有對(duì)DNT延誤的影響的研究報(bào)道。

有研究顯示缺血性卒中患者溶栓治療每早1 min，可延長(zhǎng)1.8 d壽命；每延遲15 min，健康壽命減少1個(gè)月[7]，因此縮短DNT極其重要。對(duì)于急性缺血性卒中的降壓，臨床上應(yīng)力爭(zhēng)盡快使血壓控制在安全范圍內(nèi)，因此優(yōu)先考慮能夠快速發(fā)揮作用且劑量容易掌握的靜脈途徑給藥。美國(guó)指南推薦使用拉貝洛爾或尼卡地平針劑靜脈降壓[2]，我國(guó)《鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦急性缺血性卒中溶栓前血壓過高[8]，應(yīng)用烏拉地爾針劑靜脈降壓，可1 min內(nèi)靜脈注射5～10 mg的試探劑量，如果血壓仍未控制到上述水平，可在5 min內(nèi)再靜脈注射5～10 mg的重復(fù)劑量，如果血壓仍未控制，則可每5 min靜脈注射10～25 mg，直至血壓達(dá)標(biāo)。而對(duì)于圍手術(shù)期高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等高血壓急危重癥，則推薦靜脈推注烏拉地爾針劑12.5～25 mg。因此，我們?cè)谝陨匣A(chǔ)上設(shè)定了三個(gè)降壓方案，分別為A組負(fù)荷劑量5 mg，B組負(fù)荷劑量12.5 mg，C組負(fù)荷劑量25 mg，均在1 min內(nèi)推注，以保證用藥的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于溶栓前血壓高應(yīng)用烏拉地爾治療時(shí)首劑負(fù)荷25 mg組可更快地降低血壓，但過低的血壓對(duì)預(yù)后可能造成影響。并且一項(xiàng)研究顯示患者SBP 140～160 mmHg、DBP 80～90 mmHg時(shí)從溶栓治療中的獲益性最大[9]。而本研究也發(fā)現(xiàn)，首劑負(fù)荷12.5 mg組3個(gè)月MRS評(píng)分預(yù)后良好居多，因此綜合分析12.5 mg烏拉地爾可有效控制血壓快速達(dá)標(biāo)，且對(duì)不良預(yù)后影響小?；谝陨辖Y(jié)果，我們推測(cè)如臨床遇到溶栓前血壓高需烏拉地爾快速降壓時(shí)可考慮首劑負(fù)荷12.5 mg開始。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2010, 439(2): 146-153.

[2] Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et a1. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44(3): 870-947.

[3] Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et a1. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials[J]. Lancet, 2004, 363(9411): 768-774.

[4] Saver JL. Time is brain-quantifed[J]. Stroke, 2006, 37(1): 263-266.

[5] Tsivgoulis G, Kotsis V, Giannopoulos S. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke: Effective blood pressure control matters[J]. Int J Stroke, 2011, 6(2): 125-127.

[6] 蘭清蓮, 周成業(yè), 王小同. 腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素分析[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 44(12): 877-881.

[7] Meretoja A, Keshtkaran M, Saver JL, et al. Stroke thrombolysis: save a minute, save a day[J]. Stroke, 2014, 45(4): 1053-1058.

[8] 鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22(9): 960-966.

[9] Tsivgoulis G, Saqqur M, Sharma VK, et al. Association of pretreatment blood pressure with tissue plasminogen activator-induced arterial recanalization in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2007, 38(3): 961-966.

(本文編輯：吳彬)

The influence of different loading doses of Urapidil injection on blood pressure and the door-to-needle timein acute ischemic stroke

TAO Xiaoxiao, WANG Peng, JIN Yunlong, XIN Huaping, XIAO Yu, ZHENG Xian, HU Meiling, HUANG Yangping, YE Jiamei, PENG Shuangshuang, WANG Jun, WANG Zhimin. Department of Neurology, Taizhou First People’s Hospital, Taizhou, 318020

Objective: To observe the effect of different doses of Urapidil injection before thrombolysis in acute ischemic stroke on the blood pressure or door-to-needle time (DNT). Methods: Thirty-six cases in our hospital who were treated with Urapidil injection before intravenous t-PA treatment were retrospectively analyzed and were divided into 3 groups A, B, C according to the loading dose. Group A was with a loading dose of 5 mg Urapidil injection, Group B was with a loading dose of 12.5 mg, and Group C was with a loading dose of 25 mg. At last, shrinkage pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), DNT and 3-month MRS score among the three groups were compared. Results: Compared to group A in which SBP was (173.27±6.92) mmHg and DBP (81.73±7.71) mmHg, the blood pressure of group B, with SBP (165.80±7.76) mmHg and DBP (80.93±6.95) mmHg, and group C, with SBP (154.80±10.69) mmHg and DBP (73.60±5.13) mmHg, decreased signifcantly (P＜0.001). Compared to group A with (89.00±25.76) min, the DNT of group B with (76.73±20.20) min and group C with (73.10±14.15) min the door-to-needle time (DNT) signifcantly reduced (P＜0.001). In addition, the percentage of MRS scores (0-1 points scale) after three months in group B (60.0%) was the highest among the three groups (P＜0.001). Conclusion: Urapidil injection with the frst load of 12.5 mg can effectively decrease blood pressure to standard as soon as possible with a better outcome.

Urapidil injection; acute ischemic stroke; the door-to-needle time; blood pressure before thrombolysis

R743.32

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.010

2015-02-26

浙江省科技廳公益項(xiàng)目（2014C33258）；臺(tái)州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（081KY31）。

陶曉曉（1986-），女，浙江臺(tái)州人，住院醫(yī)師，碩士。通信作者：王志敏，主任醫(yī)師，Email：welson1980@163.com。