呂加敏，朱雪瓊

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027；2.嘉興市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，浙江嘉興 314000）

·論 著·

高級別宮頸鱗狀上皮內病變患者宮頸環(huán)形電切術后病理陰性的相關因素分析

呂加敏1，2，朱雪瓊1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027；2.嘉興市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，浙江嘉興 314000）

目的：探討高級別宮頸鱗狀上皮內病變（CIN2-3）患者宮頸環(huán)形電切術（LEEP）后病理陰性的相關影響因素。方法：選取自2011年3月至2012年12月間嘉興市婦幼保健院因宮頸病變經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為CIN2-3而行LEEP術的患者263例，并對年齡、宮頸細胞學、HPV病毒載量、陰道鏡下活檢病理分級等進行回顧性分析，評價上述因素與CIN2-3患者LEEP術后病理陰性的相關性。結果：單因素分析顯示HPV低病毒載量（＜400 RLU/CO）、液基細胞學檢查（TCT）低級別組、鏡下活檢CIN2與CIN2-3患者LEEP術后病理陰性結果相關（P=0.008，P=0.012，P=0.02），而年齡與陰性病理結果相關性無統(tǒng)計學意義（P=0.172），多因素分析顯示低HPV病毒載量為術后病理陰性的獨立影響因素（P=0.019，OR=3.752，95%CI 1.247～11.293）。三因素（HPV病毒載量、TCT、活檢病理診斷）共同預測CIN2-3術后病理陰性發(fā)生的受試者工作特征曲線（ROC曲線）曲線下面積（AUC）為0.727。結論：HPV低病毒載量與LEEP術陰性病理結果相關。聯(lián)合術前HPV低病毒載量、TCT低級別、鏡下活檢CIN2三因素具有較高預測術后病理陰性的效能。

高級別宮頸鱗狀上皮內病變；環(huán)形電切術；病理陰性

子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是子宮頸上皮細胞的非典型增生或分化異常的細胞異常增生形成的增生性病變，但尚未發(fā)生浸潤。2012年美國病理家學會聯(lián)合美國陰道鏡和宮頸病理學會關于下生殖道鱗狀上皮內病變項目（LAST Project）建議組織學上和細胞學一樣使用雙層分類系統(tǒng)，將宮頸病變分為高級別宮頸鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和低級別宮頸鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）[1]。HSIL包括CIN2和CIN3，如未經(jīng)治療，分別有5%和12%以上進展為浸潤癌的可能[2]，所以其成為子宮頸癌防治的重要階段。目前經(jīng)陰道鏡下活檢病理證實CIN2-3后多普遍采用環(huán)形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）以進一步診斷和治療[3]，但臨床工作中時常遇到LEEP術后再評估病理陰性的情況。而隨著宮頸病變人群的年輕化，對這部分患者的處理更需慎重和個體化，以避免不必要的宮頸電切術。故本研究旨在探討CIN2-3患者經(jīng)LEEP術后病理陰性的相關影響因素，以期為進一步完善子宮頸癌風險評估提供一定依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2011年3月至2012年12月間嘉興市婦幼保健院陰道鏡活檢診斷為CIN2-3而行LEEP術患者，陰道鏡活檢指征為：細胞學檢查結果≥意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）或高危型HPV檢測持續(xù)陽性大于半年～1年。排除標準：①妊娠期或哺乳期；②既往有宮頸癌前病變史和宮頸癌史；③既往有宮頸手術或物理治療史；④術后病理切緣陽性或切緣情況不明確。所有研究對象均簽署知情同意書。共計263例患者符合條件納入研究，年齡22～59歲，平均（39.22±7.70）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 隨訪：所有患者于LEEP術后6個月、12個月、2年分別用高危型HPV和液基細胞學檢查（TCT）聯(lián)合檢測至少2年，如果高危型HPV陽性或TCT報告≥ASCUS，即行陰道鏡下檢查和活檢，后根據(jù)病理結果作相應處理，如無異常于術后1年常規(guī)行陰道鏡下活檢。隨訪截止時間為2014年12月，隨訪24～45個月，中位隨訪時間34個月。

1.2.2 TCT：用AutoCyte液基薄層細胞學技術（Tripath Imaging）行宮頸細胞學檢查，采用2001年診斷性描述TBS（The Bethesda System）分類系統(tǒng)進行診斷。細胞學檢查分為2組：低級別組包括未見上皮內病變/惡性細胞（NILM）、意義不明的ASCUS、 LSIL和不能排除高度上皮內病變的非典型鱗狀細胞（ASC-H）；高級別組包括HSIL及以上病變。

1.2.3 高危型HPV檢測：采用Digene公司提供的雜交捕獲二代技術（HC- II）檢測，本檢測法可同時檢測13種高危型HPV（HPV 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68）。陽性閾值相對吸光度/臨界值（RLU/CO）≥1.0，相當于標本中檢出的DNA負荷量≥1.0 ng/L（1.0 ng/L=3.7 pmol/L），反之RLU/CO＜1.0為陰性。以400 RLU/CO為界值，分為低病毒載量組（＜400 RLU/CO，包括HPV陰性）和高病毒載量組（≥400 RLU/CO）。

1.2.4 LEEP術：術中根據(jù)宮頸碘試驗顯示的不著色區(qū)外圍3～5 mm完整切除病灶，切除深度一般為8～12 mm。對絕經(jīng)后婦女及術前宮頸管搔刮陽性患者，予補切宮頸管部分組織，切除深度達10～15 mm。術后宮頸殘端局部電凝止血，標本經(jīng)標記定位后送病理學檢查。

1.2.5 結果判定標準：LEEP術后病理陰性，即病理結果正常（包括黏膜炎、扁平濕疣等）；反之病理陽性，即存在CIN1及以上病變。LEEP術后1年內發(fā)現(xiàn)CIN1及以上病變稱為病變持續(xù)存在，術后1年以上發(fā)現(xiàn)CIN1及以上病變稱為復發(fā)。所有病變持續(xù)及復發(fā)均經(jīng)陰道鏡下組織活檢與二次錐切標本病理證實。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。以術后病理結果（1=陰性，0=陽性）為應變量，對4個可能的影響因素（年齡、術前宮頸細胞學、術前HPV病毒載量、陰道鏡下活檢病理分級）進行x2檢驗，隨后針對有統(tǒng)計學意義的影響因素進行多元logistic回歸分析（影響因素進入方程的方式為backward，納入方程的P為0.05，剔出方程的P為0.1）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料分析 LEEP術后病理陰性組平均年齡為（37.6±9.8）歲，術后病理陽性組平均年齡為（39.4±7.4）歲。患者的術前TCT及HPV病毒載量、鏡下活檢病理分布情況見表1。

2.2 LEEP術后病理陰性單因素分析 263例CIN2-3患者中，28例患者LEEP術后病理陰性，占10.65%。由表2可知，年齡對術后病理影響無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低HPV病毒載量（＜400 RLU/CO）、TCT低級別組、鏡下活檢CIN2與LEEP術后病理陰性相關（均P＜0.05）。

表1 CIN2-3患者LEEP術前TCT及HPV病毒載量、鏡下活檢情況

2.3 LEEP術后病理陰性的logistic回歸分析 考慮到以上三因素之間可能存在相互影響，將三因素同時納入logistic回歸模型進行分析，結果見表3。由表3可知，僅HPV病毒載量（臨界值400 RLU/CO）（P=0.019）與術后病理有良好的相關性，OR=3.752，95%CI：1.247～11.293，有統(tǒng)計學意義，即術前HPV低病毒載量是術后病理陰性的獨立影響因素，而術前TCT和活檢病理級別均不是獨立影響因素。

應用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估以上三因素（術前HPV病毒載量、術前TCT、活檢病理診斷）共同預測術后病理陰性發(fā)生的效能。結果顯示：曲線下面積（AUC）為0.727，95%CI為0.648～0.806。見圖1。

表2 CIN2-3患者經(jīng)LEEP術后病理陰性的影響因素分析

表3 CIN2-3患者經(jīng)LEEP術后病理陰性的相關因素

2.4 CIN2-3患者LEEP術后持續(xù)/復發(fā) 本研究共隨訪發(fā)現(xiàn)6例鏡下活檢病理報告CIN2-3患者LEEP術后病變持續(xù)/復發(fā)，均為術后病理陽性患者（見表4）。表4中，5例患者因高危型HPV陽性行陰道鏡病理活檢發(fā)現(xiàn)病變，1例因TCT報告ASCUS而行陰道鏡檢查。6例患者中僅1例為術后病變持續(xù)，后行二次LEEP術，術后病理證實為CIN3，5例病變復發(fā)者中1例經(jīng)二次LEEP術后證實復發(fā)，后行子宮全切術，其他4例均未行手術，予臨床觀察密切隨訪至今。

3 討論

3.1 CIN2-3患者LEEP術后病理陰性的產(chǎn)生及原因

圖1 三因素（HPV病毒載量、TCT、活檢病理診斷）預測LEEP術后病理陰性的ROC曲線

細胞學和/或HPV檢測-陰鏡鏡檢查（鏡下活檢，必要時宮頸管內搔刮）+病理組織確診，是目前國際公認的宮頸癌前病變診斷的“三階梯”程序。LEEP術因具有高效、安全的優(yōu)點，已成為經(jīng)鏡下活檢診斷CIN2-3后進一步評估宮頸癌發(fā)生風險度和治療癌前病變的普遍選擇[3，5]。但一部分CIN2-3患者經(jīng)LEEP術后病理發(fā)現(xiàn)無殘余癌前病變或癌灶存在，這一現(xiàn)象并不少見，國內外報道在1.2%～17.7%不等[3-7]，而在本研究中其發(fā)生比例達10.65%。其產(chǎn)生的原因可能為CIN2-3病灶本身微小，經(jīng)活檢已完全去除，或者小病灶未在LEEP術后采樣的組織切片中，且存在移行帶未完全切除可能[4]，另外，多點活檢本身可能刺激人體免疫功能清除了殘留病灶從而起到治療作用[7]。本研究著重于采用多元logistic回歸分析CIN2-3經(jīng)LEEP術后病理陰性的影響因素。

3.2 術前HPV低病毒載量對CIN2-3患者LEEP術后病理陰性的影響 本研究結果顯示，HPV低病毒載量（小于400 RLU/CO）為LEEP術后標本病變陰性的獨立影響因素。Ryu等[4]取界定值100 RLU/CO，發(fā)現(xiàn)HPV病毒載量小于100 RLU/CO與術后病理陰性相關（OR 2.951，95%CI 1.260～6.912，P=0.013）。學者們認為術前和術后的病毒載量有助于CIN病情的量化監(jiān)測[8-10]。Hesselink等[11]認為較高的HPV病毒載量只有微弱的CIN3預測性，在急性HPV感染中往往有一個非常高的病毒載量，而許多小CIN3病變的婦女（其中急性感染已清除）則具有低病毒載量。故推測低病毒載量下CIN2-3病灶本身微小，可能已經(jīng)陰道鏡下活檢去除。另外CIN并非是單向的病理生理學發(fā)展過程，而具有自然消退與發(fā)展為宮頸浸潤癌的兩種不同生物學行為。文獻報道CIN2約40%的病變可自行消退[12]，而有80%高危型HPV陽性患者平均在19個月內會自然清除[13]，提示CIN自然逆轉的趨勢可能與HPV的自然清除趨勢是一致的。而陰道鏡下活檢與行LEEP術有一定時間差，故隨著病毒的清除，CIN存在自然逆轉可能，也可能是術后病理陰性的原因之一。

表4 6例CIN2-3患者LEEP術后病變持續(xù)/復發(fā)臨床資料

3.3 病理診斷對CIN2-3患者LEEP術后病理陰性的影響 本研究中單因素分析術前TCT低級別組和鏡下活檢CIN2是LEEP術后病理陰性的相關因素，但多因素logistic回歸分析提示兩者與術后病理陰性未見有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)性。這可能跟病理診斷主要依據(jù)組織形態(tài)學特點主觀判斷，存在一定主觀性有關。尤其CIN2作為中間級別，其病理一致性相對欠缺[14-15]，而實際工作中，良性病變也可能存在一定不典型性，比如同樣好發(fā)于子宮鱗狀上皮移行區(qū)的不成熟鱗狀上皮化生（atypical immature metaplasia，AM），萎縮，修復性上皮增生等，在形態(tài)上易于CIN混淆。因此引入替代的方法和具體的生物標記物，以幫助CIN病變準確分級成為近年來熱點[14，16-19]。Regauer等[17]認為引入CK17有助于鑒別CIN2和AM。Lazaro等[18]通過免疫組織化學染色檢測p16蛋白的表達對陰道鏡下活檢標本CIN2-3進行分類后發(fā)現(xiàn)，LEEP術后病理陰性的發(fā)生與p16基因表達陰性相關，從而認為p16檢測與病理分級相結合可以顯著減少LEEP術后病理陰性的比例（10%下降至5%），由此避免不必要的手術和公共醫(yī)療負擔。LAST Project推薦對于CIN2中p16陽性歸為HSIL，陰性者歸為LSIL[1]。本研究還綜合術前TCT和鏡下活檢病理與HPV病毒載量共同繪制ROC曲線的AUC為0.727，顯示三因素具有較高術后病理陰性的預測效能。McAllum等[20]研究認為25歲以下CIN2年輕患者可能不需要常規(guī)治療。Carcopino等[21]提出對于30歲以下鏡下活檢病理證實的CIN2，在陰道鏡檢查滿意、陰道鏡下發(fā)現(xiàn)僅一個象限存在宮頸病變且沒有其他任何更嚴重的病變、其宮頸涂片和活檢結果是一致的情況下可以采用物理治療如消融術及密切隨訪。因此，結合病理定級有助于評估CIN2-3患者預后。

3.4 CIN2-3患者LEEP術后病理陰性與病變持續(xù)/復發(fā) 據(jù)報道[19]稱，CIN2-3經(jīng)LEEP術后病變持續(xù)/復發(fā)在5%～25%之間。Ryu等[4]的研究中對28例CIN2-3術后病理陰性患者隨訪最長44個月，發(fā)現(xiàn)1例病變復發(fā)，認為這部分患者術后與術后病理陽性患者需要按照相同模式密切隨訪，Livasy等[6]也有相同觀點。而本研究中在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)這部分患者有病變持續(xù)或復發(fā)。鑒于本研究屬于回顧性研究，要進一步探究CIN2-3術后病理陰性的臨床及預后相關因素，還需要進行更大樣本和多中心的前瞻性研究。

綜上所述，綜合術前HPV病毒載量及TCT、陰道鏡下病理結果三因素，對鏡下活檢病理結果進行分流，準確病理定級，有助于篩選出真正的癌前病變或高風險者，從而嚴格謹慎運用LEEP手術選擇標準，指導制定出針對CIN2-3患者合理的治療方案。

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（本文編輯：吳健敏）

Analysis on the related factors of the negative pathology results of cervical loop electrosurgical exci-sion procedure in patients with high-grade cervical squamous intraepithelial lesions

LV Jiamin1,2, ZHU Xueqiong1. 1.De-partment of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Jiaxing Maternity and Child Care Hospital, Jiaxing, 314000

Objective: To investigate the related factors of the negative pathological results of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) in patients with high-grade cervical squamous intraepithelial lesions (CIN2-3). Methods: Totally 263 patients diagnosed as CIN2-3 by colposcopy-assisted biopsy and treated with LEEP in Jiaxing Maternity and Child Care Hospital from March 2011 to December 2012 were selected, and the relation of the negative pathological results of LEEP with age, cervical cytology, HPV load and pathological grading was analyzed. Results: Univariate analysis showed that low HPV load (＜400 RLU/CO), low-grade of TCT, biopsyconfrmed CIN2 were associated with the prediction of the negative pathology of LEEP specimens (P=0.008, P=0.012, P=0.02), however, age was not related to the negative result of LEEP (P=0.172). Multivariate logistic analysis showed that low HPV load was the independent factor of the negative pathological results of LEEP (P= 0.019, OR=3.752, 95%CI 1.247～11.293). The area under ROC curve was 0.727 for three factors (HPV load, TCT and biopsy pathology diagnosis) predicting negative pathological result of LEEP. Conclusion: Low HPV load is related to the negative pathological results of LEEP. Combining low HPV load with low-grade of TCT and biopsy-confrmed CIN2 has a high predictive effect on negative pathological results of LEEP.

high-grade cervical squamous intraepithelial lesions; loop electrosurgical excision procedure; negative pathology

R737.33

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.009

2015-04-19

呂加敏（1984-），女，浙江嘉興人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

朱雪瓊，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：zjwz zxq@163.com。