董必成李朝軍尹東武楊利白虎榮馮文順李小健

改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并粗隆下骨折的療效觀察

董必成①李朝軍①尹東武①楊利①白虎榮①馮文順①李小?、?/p>

目的：探討改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并粗隆下骨折的療效觀察。方法：回顧性分析本院2009年1月-2015年5月治療的18例股骨粗隆間合并粗隆下骨折患者的臨床資料，所有患者均采用改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定進行治療，觀察其治療效果。結(jié)果：本組手術時間80～120 min，術中出血400～800 mL，平均510 mL。所有患者切口Ⅰ期愈合，隨訪6～18個月，平均14個月骨折愈合。本次隨訪髖關節(jié)術后功能恢復根據(jù)Harris評分標準，評定優(yōu)10例，良4例，可4例，優(yōu)良率為77.8%。結(jié)論：改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并粗隆下骨折臨床效果可靠，骨折解剖復位，內(nèi)固定牢固，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

改良股骨近端鎖定板； 股骨粗隆間合并粗隆下骨折； 內(nèi)固定

股骨粗隆間合并粗隆下骨折多為高能量損傷，或肥胖患者跌倒造成，主要包括AO分型31-A2、31-A3型骨折，經(jīng)積極圍手術期準備，通過手術處理骨折，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)生的共識，但因臨床處理棘手，如何選擇骨折手術方法就成為當今醫(yī)生的課題。股骨粗隆間合并粗隆下骨折手術成敗的關鍵取決于骨骼質(zhì)量、骨折類型、復位情況、內(nèi)固定方法及內(nèi)固定的置入位置這5個因素，其中固定方法的選擇最為重要。目前臨床采用髓內(nèi)固定為主要方式，如：PFNA、InterTan等成為骨科同仁首選固定方式，隨著手術例數(shù)增加，術后有8%～32%內(nèi)固定失效率[1-3]，主要表現(xiàn)為螺釘切割、髖內(nèi)翻畸形、旋刀退出松動影響骨折愈合和影響髖關節(jié)功能。筆者自2009年 1月-2015年5月采用改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間合并粗隆下骨折的療效顯著，骨折愈合率高，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2015年5月治療的18例股骨粗隆間合并粗隆下骨折患者，其中男12例，女6例；年齡32～87歲，平均62歲。受傷原因：交通事故傷8例，高處墜落4例，騎車摔傷4例，跌倒摔傷2例。合并冠心病、高血壓8例，糖尿病6例，慢性肺氣腫1例，腦梗塞后遺癥2例，骨質(zhì)疏松3例。骨折按AO/OTA分型AO 31-A2 6例，AO 31-A3 12例。入院后積極調(diào)整內(nèi)科疾病，行脛骨結(jié)節(jié)牽引，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下，傷后4～7 d進行手術治療，平均5.2 d，所有患者入院第2天應用低分子肝素鈉2500～5000 U臍周皮下注射，術前24 h停止使用，每例患者術中輸入懸浮紅細胞4～6單位。

1.2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患髖下墊高。術野消毒鋪單，包患肢小腿，于大粗隆頂沿股骨長軸向遠端作縱行切口長約10～15 cm，逐層切開，鈍性分離股外側(cè)肌，大粗隆止點處鈍性剝離，大粗隆前緣銳性剝離，顯露粗隆間、粗隆下骨折，助手牽引患肢，復位鉗復位粗隆間骨折，用2～3枚2.0 mm克氏針行臨時固定粗隆間骨折，冠狀面骨折由前向后用2枚克氏針固定，通過牽引、復位鉗復位粗隆下骨折，粗隆下骨折分離移位，直視下解剖復位，用1～2枚拉力螺釘固定，外側(cè)壁骨塊復位后用拉力螺釘固定，釘帽埋于皮質(zhì)內(nèi)。內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，小粗隆骨塊勿須固定，若小粗隆骨塊較大，可于復位后經(jīng)股骨前側(cè)皮質(zhì)斜向后內(nèi)用1枚拉力螺釘固定小粗隆，經(jīng)過拉力螺釘固定，骨折已經(jīng)穩(wěn)定，臨時固定粗隆間骨折的克氏針影響鎖定板放置，重新調(diào)整克氏針方向。改良股骨近端鎖定板放于大粗隆外側(cè)，擰入空心套筒，品字形打入3枚空心釘導針，掌握好前傾角及鎖定板遠端股骨外側(cè)貼服情況，術中C型臂行正側(cè)位透視確定導針位于股骨頸中、頭內(nèi)，測量導針長度，鎖定3枚7.3 mm空心釘，C型臂再次正側(cè)位透視確定主釘位置、長短滿意后去除導針及臨時固定的克氏針，近端再用4枚鎖定釘不同方向固定大粗隆，遠端依次3～4枚鎖釘鎖定固定。股外側(cè)肌止點縫合，術后傷口內(nèi)放置引流管，接負壓吸引。

1.3 術后護理 術后預防切口感染，預防下肢深靜脈血栓形成，術后第2天應用低分子肝素鈉2500～5000 U臍周皮下注射1周，下肢靜脈抗栓泵治療每天2次，行股四頭肌等長收縮練習。糖尿病患者應用胰島素控制餐后血糖11.2～14.2 mmol/L，術后48 h拔出傷口引流管，臥床4周，4周后拄雙拐功能練習，6周內(nèi)免負重。1、2、3月連續(xù)復查X光片，拄雙拐保護直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組股骨粗隆間合并粗隆下骨折（圖1）患者選擇改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定（圖2），手術時間80～120 min，手術中出血約400～800 mL，平均510 mL。術中輸入懸浮紅細胞4～6單位，術后第2天復查血常規(guī)，血紅蛋白低于9 g者再輸2～4單位紅細胞糾正貧血，所有傷口均Ⅰ期愈合。3例術后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過抗感染、翻身、拍背治療后2周左右治愈；4例患者出現(xiàn)下肢腓腸肌肌間靜脈血栓，經(jīng)過抗凝、消腫并抬高患肢，2周后治愈；4例患者術后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)過抗感染治療后2周左右治愈。18例均獲隨訪，隨訪6～18個月，平均14個月骨折愈合，未見鋼板折斷及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生，有4例步行時髖關節(jié)疼痛，輕度跛行。術后功能恢復根據(jù)Harris評分標準[4]，評定優(yōu)10例，良4例，可4例，優(yōu)良率為77.8%。

圖1 大粗隆冠狀面骨折合并粗隆下骨折

圖2 改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定術后

3 討論

股骨粗隆間合并粗隆下骨折臨床多發(fā)，多為高能量損傷，如車禍、高處墜落，部分發(fā)生于肥胖伴有腦血栓后遺癥及骨質(zhì)疏松癥的老年人，跌倒后應力集中造成股骨粗隆間合并粗隆下骨折，骨折極不穩(wěn)定，此種骨折保守治療容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥及原有疾病加重，常導致死亡或病殘，老年人股骨粗隆間骨折最大風險不是骨折本身，而是骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥或并存疾病惡化所導致的死亡[5]。Davidson等[6]研究表明，經(jīng)非手術治療后，股骨粗隆間骨折1年內(nèi)病死率為26%。同時，文獻[7]報道經(jīng)過保守治療的患者骸內(nèi)翻的發(fā)生率為40%～50%，死亡率高達35%。因此，如果患者能夠耐受手術，早期手術治療已成為目前公認的觀點[8]。鄭瓊等[9]認為Evans-Jensen分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆間合并粗隆下骨折，尤其是骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折，適合PFNA髓內(nèi)固定，手術創(chuàng)傷小，防旋轉(zhuǎn)，術中骨量丟失少，出血量少，具有更大優(yōu)勢。近幾年，PFNA內(nèi)固定失效報道逐漸增多，富仁杰等[10]報道157例閉合復位PFNA內(nèi)固定，24例內(nèi)固定失效（15.3%），主要表現(xiàn)為髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割，由于其他原因?qū)е聝?nèi)固定失效（斷釘、內(nèi)固定松動、復位不良）。筆者體會如下：股骨粗隆間骨折多為冠狀面骨折，或有外側(cè)壁骨折，股骨外側(cè)壁骨塊因臀中肌牽拉移位，冠狀面骨折更易分離移位，此時選擇髓內(nèi)固定無法維持骨折穩(wěn)定，術后易造成切割股骨頭、骨折不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生率為6%～9%。股骨粗隆下骨折此類并發(fā)癥更是高達56%[11]。近幾年來本科對此類骨折采用切開復位改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定，手術關鍵是術前應用牽引床實現(xiàn)良好的骨折復位[12]。首先術前骨牽引維持力線利于術中復位，先復位粗隆間骨折，克氏針臨時維持固定，再復位粗隆下骨折，用拉力螺釘固定，外側(cè)壁骨塊復位后用拉力螺釘固定，釘帽埋于皮質(zhì)內(nèi)，不影響鎖定板放置。改良股骨近端鎖定板放于大粗隆外側(cè)，用3枚7.3 mm空心釘品字形三維固定，螺釘經(jīng)粗隆間、股骨頸至股骨頭內(nèi)，穩(wěn)定、防旋效果較單一螺釘效果好。大粗隆用4枚鎖定釘不同方向固定，冠狀面骨折、粗隆下骨折經(jīng)過拉力螺釘固定變成穩(wěn)定骨折，遠端依次3～4枚鎖釘，最后根據(jù)小粗隆骨塊大小及內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定情況判定，復位小粗隆后經(jīng)股骨前側(cè)皮質(zhì)斜向后內(nèi)用1枚拉力螺釘固定，如果內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，骨質(zhì)缺損不大，小粗隆骨塊勿須固定。經(jīng)過上下牢固固定，骨折初始穩(wěn)定性好，骨折的解剖復位更利于骨折愈合。

改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定優(yōu)點是：與空心釘結(jié)合，大粗隆用4枚鎖定釘不同方向固定，尤其是對于冠狀面骨折、大粗隆外側(cè)壁骨折、粗隆間粉碎骨折，通過螺釘鎖定達到初始穩(wěn)定。鋼板勿需與皮質(zhì)緊密接觸，最大限度保護骨膜血運，達到解剖復位，為早期下床活動創(chuàng)造了有利條件，有利于骨折愈合。而且目前醫(yī)療環(huán)境下，能夠被患者及家屬所接受。缺點：偏心固定，切口大，創(chuàng)傷大，術中出血多，過早負重易造成鋼板折斷。根據(jù)生物力學原理，偏心固定對股骨內(nèi)后側(cè)的承受力要求高，合并股骨小粗隆粉碎性骨折患者可因股骨內(nèi)后側(cè)承受力降低造成股骨外力顯著增加，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形或內(nèi)固定失效[13]。預防措施：（1）盡可能解剖復位，才能使鎖定板放置合適，空心釘不至于偏前或偏后，術前骨牽引，術中通過牽引復位，術中復位技巧，按骨折形態(tài)依次復位，克氏針臨時固定維持位置很重要。（2）導針在透視下準確放置，品字形導針不可偏前或偏后，只要解剖復位，按鎖定板貼于股骨外側(cè)，前傾角15°左右，空心釘導針不會偏前或偏后，應位于頸中，經(jīng)C型臂行正側(cè)位透視確認后擰入3枚7.3 mm空心釘，只要螺釘擰入后不可再調(diào)整，反復擰入擰出易造成螺釘松動，把持力下降。（3）因偏心固定，拄雙拐免負重，待6～8周后部分負重，雙拐保護3～6個月。對于嚴重骨質(zhì)疏松和股骨距支撐結(jié)構(gòu)破壞未能恢復的患者，應嚴格控制患者開始負重的時間，避免發(fā)生空心螺釘切出股骨頭的風險[14]。（4）嚴格選擇使用適用范圍，對粗隆間骨折盡可能使用PFNA髓內(nèi)固定，對股骨粗隆間合并粗隆下骨折，筆者認為使用改良股骨近端鎖定板更為可靠，有利于骨折愈合和功能恢復。（5）切口盡量減小，遠端螺釘鎖定，尤其是長鎖定板使用可另行小切口，通過套筒鎖定，在置板時一定要兼顧遠端鎖定板位置，否則因遠端鎖定板偏前或偏后影響螺釘鎖定而無法更改。

綜上所述，股骨近端骨折的手術治療目的是使骨折得以良好復位，牢固固定，使患者能夠術后早期肢體活動及部分負重，早期離床，從而盡快恢復功能，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[15]。而股骨粗隆間合并粗隆下骨折，臨床很棘手，如何選擇內(nèi)固定很復雜，既能達到初始穩(wěn)定固定，有利于骨折愈合，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，防止臨床醫(yī)療糾紛的發(fā)生。探討對這種復雜骨折治療方法因人而異，不同學者采用不同方法，本科近幾年采用改良股骨近端鎖定板治療股骨粗隆間合并粗隆下骨折例數(shù)少，臨床技術水平和經(jīng)驗有限，希望廣大同仁進一步探討和指正。

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Curative Effect Observation of the Modified Proximal Femoral Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Combined Subtrochanteric Fracture/

DONG Bi-cheng，LI Chao-jun，YIN Dong-wu，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：139-142

Objective：To investigate the curative effect observation of the modified proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of intertrochanteric combined subtrochanteric fracture.Method：The clinical data of 18 patients with intertrochanteric combined subtrochanteric fracture in our hospital from January 2009 to May 2015 were retrospectively analyzed.They were treated with the modified proximal femoral locking plate internal fixation，and the treatment effect was observed.Result：The operation time of the group was 80-120 min，the intraoperative bleeding was 400-800 mL，the average was 510 mL.All patients were healed by first intention，during a mean 14（6 to 18 months） months following-up，the fracture were healed.The postoperative functional recovery of hip joint in the follow-up according to Harris score standard，excellent in 10 cases，good in 4 cases，fair in 4 cases，the excellent and good rate was 77.8%.Conclusion：The clinical effect of the modified proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of intertrochanteric combined subtrochanteric fracture is reliable，fracture anatomical reduction，stable internal fixation，high fracture healing rate and less complications，is worthy of clinical popularization and application.

Modified proximal femoral locking plate； Intertrochanteric combined subtrochanteric fracture；Internal fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.042

2015-07-13） （本文編輯：歐麗）

①河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院 河北 唐山 064000

董必成

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Fengrun District in Tangshan City，Tangshan 064000，China