·臨床研究·

單節(jié)段和雙/多節(jié)段頸椎前路減壓融合術(shù)后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發(fā)生率的比較

馬駿雄,陳語,項(xiàng)良碧,于海龍,王琪 ,劉軍

作者單位：110016遼寧，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科

通信作者：劉軍cliffmjx@163.com

【摘要】目的比較分析單節(jié)段和雙/多節(jié)段頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發(fā)生率。方法納入頸椎前路融合術(shù)病例123例，單節(jié)段組50例，雙/多節(jié)段組73例，在側(cè)位X線片上測(cè)量椎前軟組織寬度，比較術(shù)后椎前軟組織腫脹程度及吞咽困難發(fā)生率。結(jié)果單節(jié)段組術(shù)后椎前軟組織腫脹寬度為(8.29±3.98)mm，吞咽困難發(fā)生率為40.0%，均低于雙/多節(jié)段組的(11.14±5.17)mm和64.4%。且無論高位(C4/C5節(jié)段及以上)或低位手術(shù)(C5節(jié)段以下)，單節(jié)段術(shù)后椎前軟組織腫脹寬度和吞咽困難發(fā)生率均低于雙/多節(jié)段術(shù)后。結(jié)論多節(jié)段手術(shù)可能是頸椎前路手術(shù)術(shù)后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)前針對(duì)相關(guān)人群的宣教具有一定的必要性和臨床意義。

【關(guān)鍵詞】頸椎; 脊柱融合術(shù); 減壓術(shù)，外科; 手術(shù)后并發(fā)癥; 軟組織損傷; 吞咽障礙

基金項(xiàng)目：遼寧省科技攻關(guān)課題(2011225041)

作者簡介：馬駿雄(1985— )， 博士，主治醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 619【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-03-25)

Comparison of prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate between single-level and double/multiple-level anterior cervical decompression and fusionMAJun-xiong,CHENYu,XIANGLiang-bi,YUHai-long,WANGQi,LIUJun.DepartmentofOrthopaedics,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand, 110016Shenyang,Liaoning,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate after single-level or double/multiple-level anterior cervical decompression and fusion.Methods A total of 123 patients undering anterior cervical fusion with plate augmentation for cervical spondylosis were included in the study. The patients were divided into single-level group (n=50) and double/multiple-level group (n=73). The postoperative prevertebral soft tissue swelling was measured with lateral roentgenograph. The postoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate were analysed. Meanwhile, to eliminate the impact of operative site on the results, patients were further divided into high-level group (above C5, including C4/C5) and low-level group (below C5). Then the data was compared between single-level group and double/multiple-level group. ResultsPostoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate in single-level group were (8.29 ± 3.98) mm and 40.0%, which were less than that in double/multiple-level group (11.14 ± 5.17) mm and 64.4%. For both high-level operation and low-level operation, postoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate in single-level group were less than those in double/multiple-level group.ConclusionMultiple-level surgery is possibly one of the risk factors of prevertebral soft tissue swelling and dysphagia after anterior cervical surgery. Announcement to relevant patients before the operation might be necessary and clinically meaningful procedure.

【Key words】Cervical vertebrae; Spinal fusion; Decompression, surgical; Postoperative complications; Surgical soft tissue Injuries; Deglutition disorders

J Spinal Surg, 2015,13(1):41-44

頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy with fusion, ACDF)和頸椎前路椎體次全切除減壓、植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy with fusion, ACCF)是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)效果好，廣泛應(yīng)用于臨床。但是，頸椎前路手術(shù)后發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥仍不能忽視，如呼吸困難、吞咽困難及喉返神經(jīng)損傷等。上述并發(fā)癥中，吞咽困難的發(fā)生率較高[1]，可>50%，嚴(yán)重影響患者早期恢復(fù)及生活質(zhì)量。吞咽困難具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能和局部軟組織腫脹相關(guān)[2]。本研究通過側(cè)位X線片對(duì)頸椎病前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹進(jìn)行評(píng)估，比較分析單節(jié)段和雙/多節(jié)段頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹及吞咽困難的發(fā)生率，以期指導(dǎo)臨床。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象

2013年1～11月因頸椎病于本院行ACDF和/或ACCF的患者，排除翻修手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、術(shù)前存在吞咽困難的患者，共納入123例，平均年齡52.3歲(25～75歲)，男91例，女32例；其中單節(jié)段50例，雙節(jié)段48例，多節(jié)段25例。單節(jié)段組50例，男36例，女14例；年齡50.6±11.6歲，其中26例有吸煙史。雙/多節(jié)段組73例，男55例，女18例；年齡53.5±9.5歲，其中37例有吸煙史。2組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吞咽困難是患者主觀的感覺，本研究中吞咽困難的定義標(biāo)準(zhǔn)參考Bazaz-Yoo吞咽困難評(píng)分方法[3]，將其分為4級(jí)：①無；②輕，吞咽液體食物無障礙，吞咽固體食物幾乎沒有障礙；③中，吞咽液體食物沒有或偶有障礙，吞咽固體食物(僅針對(duì)某些特殊食物)常有障礙；④重，吞咽液體食物和固體食物均有障礙。本研究判定中/重癥狀者為吞咽困難。

1.2研究方法

1.2.1椎前軟組織腫脹的測(cè)量

所有患者術(shù)前及術(shù)后3 d攝頸椎側(cè)位X線片。由于椎前軟組織本身厚度較小，在傳統(tǒng)的X線片上測(cè)量時(shí)誤差較大。因而本研究應(yīng)用了PACX影像系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)首先將圖片放大5倍，再應(yīng)用系統(tǒng)中附帶的測(cè)距軟件進(jìn)行測(cè)量，可以有效降低肉眼測(cè)量時(shí)產(chǎn)生的誤差。測(cè)量C2至C7椎前軟組織寬度。測(cè)量方法：測(cè)量每個(gè)椎體前下緣至氣道陰影后緣的距離；當(dāng)椎體緣明顯增生、骨贅形成時(shí)，測(cè)量起始點(diǎn)選擇在假定的非增生的椎體前下緣；術(shù)后X線片中，對(duì)于覆蓋鈦板的椎體，選擇相對(duì)應(yīng)的鈦板前緣為測(cè)量起始點(diǎn)(見圖1)。計(jì)算術(shù)前術(shù)后椎前軟組織的寬度變化值，即為椎前軟組織腫脹的寬度。每個(gè)數(shù)據(jù)均測(cè)量2次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)分析。由于C3水平的椎前軟組織腫脹最明顯，因此選擇C3水平進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

根據(jù)測(cè)量結(jié)果，對(duì)單節(jié)段組(n=50)、雙節(jié)段組(n=48)及多節(jié)段組(n=25)術(shù)后椎前軟組織腫脹數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。記錄并比較分析組間術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。

手術(shù)節(jié)段的高低可能是影響術(shù)后椎前軟組織腫脹的原因之一。根據(jù)手術(shù)部位高低，將樣本分為高位手術(shù)組(C4/C5及以上)和低位手術(shù)組(C5以下)，再進(jìn)行單節(jié)段和雙/多節(jié)段組間的比較分析。根據(jù)測(cè)量結(jié)果，對(duì)比分析各組術(shù)后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發(fā)生率。

紅色箭頭：椎體前緣至氣道后緣的距離

Red arrows：Distance between anterior surface of each vertebral body

圖1椎前軟組織腫脹測(cè)量示意圖

Fig.1Sketch map of prevertebral soft tissue swelling(L1/L2and L3/L4)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究結(jié)果應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間椎前軟組織腫脹程度差異采用方差分析(ANOVA)，不同組間吞咽困難發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)前椎前軟組織寬度：C2水平(3.85±1.02) mm，C3水平(4.28±1.04) mm，C4水平(7.2±3.51) mm，C5水平(13.28±3.06) mm，C6水平(13.81±2.64)mm，C7水平(12.67±3.05) mm。術(shù)后椎前軟組織寬度：C2水平(12.61±4.82) mm，C3水平(14.26±4.96) mm，C4水平(15.79±4.24) mm，C5水平(16.07±3.35) mm，C6水平(16.7±3.18)mm，C7水平(15.63±3.57) mm。椎前軟組織腫脹寬度見圖2)。高位頸椎(C2～4)術(shù)后椎前軟組織腫脹明顯，其中C3水平最為明顯。在C3水平椎前軟組織腫脹寬度平均為9.98 mm。低位頸椎(C5～7)術(shù)后椎前軟組織腫脹相對(duì)不明顯，但結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

單節(jié)段組術(shù)后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發(fā)生率明顯低于雙/多節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1，P<0.05)。高位手術(shù)(C4/C5及以上)及低位手術(shù)(C5以下)，單節(jié)段組術(shù)后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發(fā)生率均明顯低于雙/多節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2，3，P<0.05)。單節(jié)段和雙節(jié)段組內(nèi)比較，低位手術(shù)術(shù)后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發(fā)生率均明顯低于高位手術(shù)(見表2，3，P<0.05)。

圖2術(shù)后C2～7椎前軟組織腫脹程度

Fig.2Postoperative prevertebral soft tissue swelling from C2-7

3討論

椎前軟組織腫脹是吞咽困難的可能機(jī)制之一[4-9]。頸椎前路手術(shù)時(shí)，必須對(duì)頸部相關(guān)軟組織進(jìn)行剝離和持續(xù)牽拉，術(shù)后局部充血、水腫，椎前軟組織間隙內(nèi)局部血腫聚積，影像學(xué)上可表現(xiàn)為椎前軟組織腫脹。術(shù)后腫脹的椎前軟組織可進(jìn)一步壓迫其前方的咽喉部、食管及氣管等結(jié)構(gòu)，進(jìn)而造成吞咽困難。本研究通過側(cè)位X線對(duì)頸椎病頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹進(jìn)行評(píng)估，比較分析了單節(jié)段和雙/多節(jié)段頸椎前路融合術(shù)后椎前軟組織腫脹程度及吞咽困難的發(fā)生率。結(jié)果提示，單節(jié)段組術(shù)后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發(fā)生率均明顯低于雙/多節(jié)段組。推測(cè)可能是由于單節(jié)段手術(shù)中對(duì)軟組織剝離、牽拉較少，術(shù)后椎前軟組織腫脹程度輕，所以單節(jié)段手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較低。上述結(jié)果說明椎前軟組織腫脹可能是頸椎前路術(shù)后發(fā)生吞咽困難的機(jī)制之一，而多節(jié)段手術(shù)可能是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。

根據(jù)臨床觀察，多數(shù)ACDF和ACCF術(shù)后的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的椎前軟組織腫脹，而通過術(shù)后常規(guī)X線側(cè)位片即可進(jìn)行觀察和測(cè)量。根據(jù)軟組織充血水腫的病理生理學(xué)規(guī)律，椎前軟組織腫脹的峰值時(shí)間位于術(shù)后3 d左右，此時(shí)頸部軟組織處于充血水腫的高峰[10]。隨著時(shí)間的延長，椎前軟組織腫脹將逐漸消退，多數(shù)患者在6周后逐漸恢復(fù)正常[11]。因此，本研究椎前軟組織腫脹的測(cè)量時(shí)間均選擇在術(shù)后3 d。

表1　椎前軟組織腫脹和吞咽困難發(fā)生率

注：與單節(jié)段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

表2　高位手術(shù)后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發(fā)生率

注：與單節(jié)段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

表3　低位手術(shù)后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發(fā)生率

注：與單節(jié)段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

不同頸椎節(jié)段的術(shù)后椎前軟組織腫脹程度可能是不同的。本研究中，C3下緣水平的椎前軟組織腫脹最為明顯，明顯高于低位頸椎。以往的研究認(rèn)為C5以上的高位頸椎，尤其是C3/C4水平，是椎前軟組織腫脹最寬的部位，而C5以下的低位頸椎椎前軟組織腫脹相對(duì)較小[12]。不同節(jié)段頸椎的局部解剖學(xué)特點(diǎn)可能是造成上述差異的原因。高位頸椎對(duì)應(yīng)咽部和下咽部，后方潛在的咽后空間相對(duì)較大，因此容易發(fā)生軟組織腫脹。而低位頸椎對(duì)應(yīng)食管、氣管，軟組織約束多，潛在的腔隙較小，限制了軟組織的腫脹程度。因此，手術(shù)節(jié)段的高低也可能影響椎前軟組織腫脹的程度。如果手術(shù)節(jié)段包含高位頸椎，則術(shù)后椎前軟組織腫脹的程度可能會(huì)增加。因此，本研究中根據(jù)手術(shù)節(jié)段高低將樣本分為高位手術(shù)組(C4/C5及以上)和低位手術(shù)組(C5以下)，再進(jìn)行單節(jié)段和雙/多節(jié)段組間的比較分析，以消除手術(shù)部位高低對(duì)分析結(jié)果的影響。結(jié)果顯示，無論是高位手術(shù)還是低位手術(shù)，單節(jié)段組術(shù)后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發(fā)生率均明顯低于雙/多節(jié)段組，進(jìn)一步說明多節(jié)段手術(shù)可能是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究未對(duì)術(shù)中軟組織牽拉進(jìn)行分析，對(duì)各種并發(fā)癥的分析并未采取量化分析，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。本研究結(jié)果中，多節(jié)段組的椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發(fā)生率略低于雙節(jié)段組。多節(jié)段手術(shù)軟組織剝離更廣，損傷增加，因此椎前軟組織腫脹程度應(yīng)更高。但多節(jié)段組手術(shù)切口大，顯露充分，術(shù)中軟組織牽拉相對(duì)較小，進(jìn)而可能降低了術(shù)后軟組織水腫的程度。上述推測(cè)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。后續(xù)研究還應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位高低等其他因素進(jìn)行分析，進(jìn)一步闡明頸椎術(shù)后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發(fā)生的相關(guān)機(jī)制及危險(xiǎn)因素。

綜上所述，對(duì)于行頸椎前路融合術(shù)的頸椎病患者，多節(jié)段手術(shù)后椎前軟組織腫脹較明顯，吞咽困難的發(fā)生率較高。多節(jié)段手術(shù)可能是頸椎前路術(shù)后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)前針對(duì)相關(guān)人群的宣教具有一定的必要性和臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Mendoza-Lattes S, Clifford K, Bartelt R, et al. Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous, strong retraction of the esophagus[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(2): 256-263.

[2] Riley LH 3rd, Vaccaro AR, Dettori JR, et al. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(9 Suppl):S76-85.

[3] Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(22):2453-2458.

[4] Frempong-Boadu A, Houten JK, Osborn B, et al. Swallowing and speech dysfunction in patients undergoing anterior cervical discectomy and fusion: a prospective, objective preoperative and postoperative assessment[J]. J Spinal Disord Tech, 2002, 15(5):362-368.

[5] Martin RE, Neary MA, Diamant NE. Dysphagia following anterior cervical spine surgery[J]. Dysphagia, 1997, 12(1):2-8.

[6] Winslow CP, Winslow TJ, Wax MK. Dysphonia and dysphagia following the anterior approach to the cervical spine[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(1):51-55.

[7] Riley LH 3rd, Skolasky RL, Albert TJ, et al. Dysphagia after anterior cervical decompression and fusion: prevalence and risk factors from a longitudinal cohort study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(22):2564-2569.

[8] Fogel GR, McDonnell MF. Surgical treatment of dysphagia after anterior cervical interbody fusion[J]. Spine J, 2005, 5(2):140-144.

[9] Seidl RO, Todt I, Ernst A. Esophagus atresia after cervical spine surgery: case report and literature review[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264(3):291-293.

[10]Suk KS, Kim KT, Lee SH, et al. Prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation[J]. Int Orthop, 2006, 30(4):290-294.

[11]Sanfilippo JA Jr, Lim MR, Jacoby SM, et al. “Normal” prevertebral soft tissue swelling following elective anterior cervical decompression and fusion[J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(6):399-401.

[12]Andrew SA, Sidhu KS. Airway changes after anterior cervical discectomy and fusion[J]. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(8):577-581.

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