·臨床研究·

伴頸神經(jīng)根病的無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫的治療

尹國(guó)棟，羅劍，陳觀華，蒲曉斌，郭珊成，黃志勇，何平，薛超，陳菜鳳

作者單位：524005廣東，解放軍第422醫(yī)院脊柱外科

【摘要】目的探討伴頸神經(jīng)根病的無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫(asymptomatic spondylotic cervical cord compression, A-SCCC)的治療。方法回顧分析本院2009年6月～2012年6月收治的34例伴頸神經(jīng)根病的A-SCCC患者病例資料，患者入院后先接受系統(tǒng)的非手術(shù)治療，如果神經(jīng)功能無緩解或加重，則行手術(shù)治療，收集患者一般情況及影像學(xué)資料，于治療前后不同時(shí)間點(diǎn)通過日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床治療效果。結(jié)果34例患者平均隨訪4個(gè)月，其中23例經(jīng)非手術(shù)治療獲得不同程度的改善；11例改善不明顯，其中8例改手術(shù)治療，3例患者繼續(xù)非手術(shù)治療(2例癥狀逐漸緩解，1例出現(xiàn)脊髓病臨床表現(xiàn))。治療后及隨訪期間非手術(shù)組與手術(shù)組患者JOA評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論多數(shù)伴頸神經(jīng)根病的A-SCCC患者經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療后病情可以緩解，部分仍需手術(shù)治療，伴頸神經(jīng)根病或脊髓高信號(hào)的A-SCCC不必預(yù)防性手術(shù)，但需密切觀察病情變化。

【關(guān)鍵詞】頸椎; 脊髓壓迫癥; 神經(jīng)根病; 椎間盤退行性變; 臨床方案

作者簡(jiǎn)介：尹國(guó)棟(1978— )， 博士，主治醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 744.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Treatment of asymptomatic spondylotic cervical cord compression combined with symptomatic cervical radiculopathy

YINGuo-dong,LUOJian,CHENGuang-hua,PUXiao-bin,GUOShan-cheng,HUANGZhi-yong,HEPing,XUEChao,CHENCai-feng.DepartmentofSpinalSurgery, 422ndHospitalofPeople'sLiberationArmy,Zhanjiang524005,Guangdong,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate therapeutic methods of asymptomatic spondylotic cervical cord compression (A-SCCC) combined with symptomatic cervical radiculopathy. MethodsFrom June 2009 to June 2012，34 patients with A-SCCC combined with symptomatic cervical radiculopathy were included in this retrospective analysis. All the cases underwent anterior-posterior, lateral, excessive flexion and extension cervical spine X-ray and MRI. Age, gender, duration of disease and the Pavlov ratio were also collected. Conservative treatment to all patients accepted after admission system, the patients were underwent surgical operation without neural function recovery after normal conservative treatment. Before treatment and at different time points after treatment, the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores were calculated to evaluate the clinical effect of treatment. ResultsAll of 34 patients were followed up for an average of 4 months, of which 23 patients got different degrees of neural function improvements after conservative treatment, and 11 patients had no obvious improvement. Eight cases without obvious improvement underwent operation, and other 3 patients refused operation treatment of who 2 cases were relieved after continued conservative treatment, and the remaining 1 case developed with clinical manifestations of spinal cord disease. The JOA scores in both groups were significantly improved after treatment (P<0.01). Conclusion Majority of patients with A-SCCC combined with symptomatic cervical can alleviate the condition after conservative treatment, some still need operation. A-SCCC combined with symptomatic cervical radiculopathy or spinal cord high intensity signal spinal cord do not need preventive operation, but still have to observe the change of the disease closely.

【Key words】Cervical vertebra; Spinal cord compression; Radiculopathy; Intervertebral disc degeneration; Clinical protocols

J Spinal Surg, 2015,13(1):20-23

無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫(asymptomatic spondylotic cervical cord compression， A-SCCC)是指一類由頸椎退變引起的影像學(xué)表現(xiàn)為頸脊髓壓迫但不伴相應(yīng)癥狀體征的亞臨床型疾病狀態(tài)，其主要臨床癥狀僅有頸部及肩背部的軸性痛[1]，這區(qū)別于同樣由頸椎退變引起的頸脊髓受壓，繼而發(fā)生脊髓損害病理改變，并導(dǎo)致系列臨床表現(xiàn)的脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)[2]。A-SCCC與CSM在臨床概念上不相等同，但部分A-SCCC在一定條件下可以加重并出現(xiàn)脊髓損害癥狀及體征，研究發(fā)現(xiàn)影響其轉(zhuǎn)化的高危因素之一是患者出現(xiàn)頸神經(jīng)根病癥狀[2]。本研究回顧分析34例伴頸神經(jīng)根病的無癥狀退變性頸脊髓壓迫治療過程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2009年6月～2012年6月在本院脊柱外科就診的34例伴頸神經(jīng)根病的A-SCCC患者資料，其中男18例，女16例；年齡41～62歲，平均53.3歲；病程2個(gè)月～4年，平均7.1個(gè)月。頸部痛、椎旁肌肉壓痛者17例，上肢根性痛31例；上肢肌力減弱24例，其中大小魚際肌肌力≤4級(jí)16例，肱二頭肌肌力減弱5例，肱三頭肌肌力減弱2例，合并肱二頭肌、肱三頭肌、握力下降1例；腱反射減弱11例，腱反射活躍4例，所有患者均無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的錐體束征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎外病變(胸廓綜合癥、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肩周炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患；②頸椎椎體、附件及椎管內(nèi)腫瘤；③后縱韌帶骨化或黃韌帶骨化壓迫脊髓；④頸椎先天性畸形；⑤外傷所致的頸椎骨折和頸椎不穩(wěn)；⑥有頸椎手術(shù)史及腦梗塞、腦血栓、脊髓炎、周圍神經(jīng)病變等病史。

影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片，并行頸椎MRI檢查。X線片示頸椎曲度改變及骨質(zhì)增生23例；椎節(jié)不穩(wěn)14例，頸椎不穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[3]，合并頸椎管狹窄者5例，Pavlov比值[4]<0.75。MRI顯示頸椎退變且頸脊髓受壓達(dá)頸椎管矢狀徑1/3以上，其中椎間盤突出超過椎管矢徑1/2 8例，單節(jié)段突出24例，雙或多節(jié)段突出10例，MRI T2加權(quán)像頸脊髓出現(xiàn)高信號(hào)者4例。

1.2治療方法

1.2.1非手術(shù)治療

①藥物治療。消炎鎮(zhèn)痛類藥物(塞來昔布)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲鈷胺)口服，急性期可給予甘露醇、地塞米松靜滴，并配合使用神經(jīng)節(jié)苷酯等靜脈用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；②牽引療法。一般采取坐位枕頜帶牽引，頭頸稍向前屈曲15°～20°，使?fàn)恳α縼碜灶i部前上方。根據(jù)患者不同情況，頸椎病牽引的體位、方向和重量也不盡相同，以牽引時(shí)感覺舒適，牽引后癥狀不再加重為原則；③理療。采用中頻電療法和超短波療法。

1.2.2手術(shù)治療

包括頸前路椎體次全切并椎間植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)、椎間盤摘除并椎間植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3療效評(píng)定

分別在治療結(jié)束后1周、2個(gè)月、4個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，使用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分(17分法)[5]評(píng)價(jià)脊髓功能，計(jì)算治療前后JOA評(píng)分。改善率(%)=(治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/(17-治療前JOA評(píng)分)×100%。分析比較不同治療方法的治療前與治療后1周、2個(gè)月、4個(gè)月的脊髓功能狀況，評(píng)價(jià)診療療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

34例患者入院后首先接受系統(tǒng)的非手術(shù)治療2周，若非手術(shù)治療3個(gè)月后患者神經(jīng)根病變無改善，甚至加重或出現(xiàn)錐體束征，則行手術(shù)治療。

34例經(jīng)非手術(shù)治療后23例癥狀得到不同程度改善。11例改善不明顯，其中6例在3個(gè)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)頸脊髓病臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為17.6%。11例患者中8例(包括6例頸脊髓病患者)行手術(shù)治療，5例行頸前路椎體次全切并加椎間植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，3例行椎間盤摘除并椎間植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。其余3例患者要求繼續(xù)非手術(shù)治療，經(jīng)治療后2例上肢麻痛緩解，1例出現(xiàn)脊髓病臨床表現(xiàn)。手術(shù)患者術(shù)后半年復(fù)查頸椎X線片均獲骨性愈合。手術(shù)治療組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

2組患者治療前后JOA評(píng)分見表1。非手術(shù)治療組治療后1周、2個(gè)月及4個(gè)月改善率分別為(48.4±23.8)%、(54.8±25.1)%及(57.9±24.8)%；手術(shù)治療組術(shù)后1周、2個(gè)月及4個(gè)月改善率分別為(68.3±17.9)%、(74.4±18.8)%及(82.1±18.6)%。相對(duì)治療前，2組病例治療后1周、2個(gè)月、4個(gè)月時(shí)的JOA評(píng)分均提高，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明非手術(shù)治療與手術(shù)治療均能改善頸神經(jīng)或脊髓的功能；手術(shù)組中，神經(jīng)癥狀改善率為良好以上7例，脊髓功能改善1例；而將2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分進(jìn)行組內(nèi)比較，無論是治療后1周、2個(gè)月，還是4個(gè)月，其相應(yīng)JOA評(píng)分均隨時(shí)間增加而有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

a：術(shù)前正位X線片b： 術(shù)前側(cè)位X線片c： MRI T2加權(quán)像顯示C3/C4/C5椎間盤突出，對(duì)應(yīng)節(jié)段頸脊髓受壓，呈高信號(hào)改變d: 術(shù)后正位X線片e: 術(shù)后側(cè)位X線片

a： Preoperative anteroposterior roentgenographb： Preoperative lateral roentgenographc： MRI T2 weighted image shows C3/C4/C5disc herniation, cervical spinal cord compression, high signal changed： Postoperative anteroposterior roentgenographe：Postoperative lateral roentgenograph

圖1手術(shù)治療組典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient in operation group

表1　治療前后JOA評(píng)分

注：* 與治療前比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01

Note: * Compared with before treatment,P<0.01

3討論

3.1A-SCCC與CSM

20世紀(jì)80年代，核磁共振技術(shù)誕生之前，脊柱外科醫(yī)生對(duì)于A-SCCC這一臨床與影像學(xué)現(xiàn)象普遍缺乏認(rèn)識(shí)。1987年，Teresi等[6]在對(duì)鼻咽癌患者作頸椎MRI檢查中首次發(fā)現(xiàn)無癥狀頸髓壓迫現(xiàn)象。隨后，Borden等[7]與Matsumoto等[8]也相繼報(bào)告了這一現(xiàn)象。Teresi等[6]與Matsumoto等[8]報(bào)告的A-SCCC發(fā)生率分別為27%與7.9%，對(duì)頸髓的壓迫可大于脊髓矢徑50%。因此，作為一種亞臨床現(xiàn)象，A-SCCC可能較普遍地存在與于人群之中。目前，對(duì)于A-SCCC這種類似靜止期或亞臨床期頸椎病的研究甚少[9-10]，其發(fā)生原因也不明確，Bednarik等[1]認(rèn)為A-SCCC可能是CSM的前期過程，趙定麟[11]則認(rèn)為頸椎椎管矢狀徑較寬及A-SCCC病程長(zhǎng)、病變發(fā)生緩慢，脊髓因此得以適應(yīng)和代償，從而可能無主訴和體征。

影像學(xué)檢查(包括頸椎X線和MRI檢查)是發(fā)現(xiàn)A-SCCC的主要途徑。本組病例中，常規(guī)X線片顯示，34例患者中，23例(67.6%)有頸椎退變改變，14例(41.2%)出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，5例(14.7%)為椎管狹窄，提示上述影像學(xué)改變可能是A-SCCC發(fā)生的基礎(chǔ)。MRI則可以更進(jìn)一步清晰地顯示頸椎椎間盤退變和脊髓壓迫的部位、程度及形態(tài)。然而，頸椎退變性脊髓壓迫并非一定產(chǎn)生CSM，脊髓壓迫影像只代表頸椎退變的一個(gè)病理過程或病理現(xiàn)象[12]，與病變實(shí)質(zhì)并非完全一致，也不能僅憑圖像來準(zhǔn)確提示臨床癥狀和體征以及脊髓壓迫征象與臨床的相互關(guān)系。

3.2A-SCCC的可能危險(xiǎn)因素

2004年，Bednarik等[1]對(duì)66例A-SCCC進(jìn)行了前瞻性研究，在隨訪過程中，觀察到13例患者(19.2%)出現(xiàn)CSM的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)其轉(zhuǎn)變的主要危險(xiǎn)因素是患者出現(xiàn)頸神經(jīng)根病癥狀與電生理學(xué)異常。隨后，Bednarik等[13]又進(jìn)一步證實(shí)，上述因素與MRI T2加權(quán)像脊髓高信號(hào)是無癥狀退變性頸脊髓壓迫發(fā)展成CSM的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，并建議即使患者無頸脊髓病的臨床表現(xiàn)，如果在觀察過程中出現(xiàn)頸神經(jīng)根病的癥狀體征與電生理學(xué)異常也應(yīng)行手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI T2加權(quán)像頸脊髓出現(xiàn)高信號(hào)的4例(11.8%)患者在觀察期內(nèi)全部出現(xiàn)頸脊髓壓迫癥狀，并最終實(shí)施了手術(shù)減壓治療，提示頸髓信號(hào)改變確是脊髓功能損害的重要標(biāo)志。張靜濤等[14]也發(fā)現(xiàn)，頸椎節(jié)段不穩(wěn)和MRI T2 加權(quán)像脊髓高信號(hào)會(huì)使脊髓損害癥狀與體征出現(xiàn)的概率增加，其中脊髓高信號(hào)的影響更大。脊髓高信號(hào)的出現(xiàn)提示脊髓長(zhǎng)期受壓后局部靜脈回流不暢，繼而引起靜脈壓力增高、淤血，髓內(nèi)血管通透性增大，導(dǎo)致受壓脊髓及周圍水腫，但目前還沒有相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可以肯定或者否定對(duì)于沒有臨床癥狀的長(zhǎng)期、慢性的脊髓壓迫是否會(huì)引起脊髓的不可逆性損害[9]。因而，對(duì)出現(xiàn)脊髓高信號(hào)的A-SCCC是否需要采取預(yù)防性手術(shù)減壓治療仍有待商榷。

3.3伴頸神經(jīng)根病的A-SCCC治療

盡管Bednarik等[1]認(rèn)為，出現(xiàn)頸神經(jīng)根病變是無癥狀退變性頸脊髓壓迫發(fā)展成CSM的重要危險(xiǎn)因素，但在本研究中仍有21例(80.8%)在非手術(shù)期及4個(gè)月隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)頸脊髓病臨床表現(xiàn)，且并經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療后神經(jīng)功能獲得改善。提示伴頸神經(jīng)根病的A-SCCC在一定時(shí)期內(nèi)可以存在除CSM外的不同轉(zhuǎn)歸。

因此，本研究認(rèn)為，臨床上不能一概而論地認(rèn)為伴頸神經(jīng)根病或脊髓高信號(hào)的A-SCCC必然會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镃SM，提前行預(yù)防性手術(shù)治療并不可取，但應(yīng)密切觀察伴上述因素的A-SCCC，避免頸部外傷，以利及早處理。由于存在個(gè)體差異以及受限于觀察時(shí)間較短等問題，此次研究難免存在偏倚。伴隨著磁共振成像技術(shù)的進(jìn)步，尤其彌散張量成像技術(shù)的出現(xiàn)，量化了脊髓受壓迫程度大小產(chǎn)生的不同亞病理學(xué)變化，改變了傳統(tǒng)磁共振難以區(qū)分頸髓壓迫程度與是否產(chǎn)生臨床癥狀的現(xiàn)狀，也有利于判斷是否應(yīng)當(dāng)使用外科手段及其介入時(shí)機(jī)，從而更有助于A-SCCC的治療[9]。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)