蔡葉萍，鄧麗貞，李榮淘

（廣東省肇慶市端州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，肇慶 526040）

輸卵管粘連、扭曲或積水均可引起輸卵管阻塞而導致女性不孕。近年來，輸卵管性不孕有增加趨勢。有資料顯示，在女性不孕癥中輸卵管性不孕約占20.0%～32.8%［1］。輸卵管病變主要表現(xiàn)為輸卵管非特異性慢性炎癥，從而造成輸卵管結構和功能的損害［2］。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，出血少，住院時間短、無需術后藥物止痛，術后恢復快、粘連少，切口美觀 等 優(yōu) 點［3］。本 研 究 對2011 年12 月 至2013 年6月在我院行腹腔鏡輸卵管整形術治療的65例雙側輸卵管扭曲性不孕患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結果總結如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年12月至2013年6月在我院因輸卵管不孕行腹腔鏡下輸卵管整形術的患者237例。入選條件為女性無避孕性生活至少12個月而未孕，診斷為不孕癥［4］，子宮輸卵管碘油造影提示雙側輸卵管走形迂曲、梗阻或通而不暢。除外因排卵障礙、子宮因素、子宮內膜病變、子宮內膜異位癥、心理因素（夫妻雙方所有檢查均正常，仍不能受孕的考慮為心理因素）及男方不育因素等導致的女方不孕癥，無手術禁忌癥。年齡20～44歲，平均年齡28.9歲，不孕年限1～12年，平均2.7年。根據(jù)手術中情況，排除合并輸卵管積水、盆腔粘連等盆腔因素的患者，將輸卵管傘端正常、子宮直腸窩正常、輸卵管柔軟的單純性雙側輸卵管扭曲的患者共65例納入隨訪，其中原發(fā)不孕23例，繼發(fā)不孕42例，術后3～24個月追蹤隨訪其妊娠情況。

二、手術方法

于月經(jīng)干凈3d之后，由同一醫(yī)生在氣管插管全麻下行腹腔鏡下輸卵管整形術，對單純性雙側輸卵管扭曲者，目測判斷因粘連所致的輸卵管攣縮導致輸卵管呈現(xiàn)“V”型的＜90°的扭曲性梗阻及“W”型的＜90°的扭曲性梗阻，分離輸卵管周圍的粘連，剪開扭曲處的輸卵管漿膜，扭曲的輸卵管可盡量直型伸展［5］，考慮為因粘連所致的輸卵管攣縮，而不是先天發(fā)育所致。記錄每例患者的輸卵管扭曲分型（“V”型或“W”型）。手術先牽拉輸卵管使盡量恢復其正常狀態(tài)，并用單極電鉤分解扭曲成角處輸卵管漿膜，行宮腔鏡檢查了解宮腔及雙側輸卵管開口情況，并行雙側輸卵管通液術，單純雙側輸卵管扭曲患者均可見雙側輸卵管傘端有美藍液流出，術后用防粘連藥物涂抹于創(chuàng)面，術后避孕1 個月后試孕。

三、術后隨訪

術后隨訪2年，于術后1個月對患者均行輸卵管碘油造影，了解其術后雙側輸卵管扭曲情況。若術后雙側輸卵管無＜90°的扭曲性粘連［5］，造影劑排出輸卵管達盆腔內，為輸卵管無扭曲。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSSl8.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以百分率表示，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、輸卵管扭曲性不孕患者術后妊娠情況

65例單純性雙側輸卵管扭曲患者術后3～24個月追蹤隨訪其妊娠情況，術后妊娠40例，其中宮內妊娠37例、異位妊娠3例。40例中32例為術后6個月內妊娠，占妊娠人數(shù)的80%，此時期妊娠率最高（表1）。

表1 40例輸卵管扭曲性不孕患者術后妊娠情況［n（%）］

二、輸卵管扭曲不同分型術后輸卵管狀況及宮內妊娠情況

比較“V”型扭曲組與“W”型扭曲組術后無扭曲并妊娠，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.2）；而比較“V”型扭曲組與“W”型扭曲組宮內妊娠率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 輸卵管扭曲性不同分型術后輸卵管狀況及宮內妊娠情況［n（%）］

三、原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕術后輸卵管狀況及宮內妊娠情況

比較原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組術后無扭曲并妊娠，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.3）；比較原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內妊娠率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表3）。

表3 原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕術后輸卵管狀況及宮內妊娠情況［n（%）］

討 論

輸卵管在女性自然受孕中起重要作用，它不僅擔負著運送配子和受精卵的作用，而且還為胚胎的早期發(fā)育提供場所和環(huán)境。受精卵和早期胚胎在輸卵管內運輸是靠輸卵管上皮纖毛運動和輸卵管正常蠕動來完成，任何影響輸卵管的通暢和正常生理功能的病變，均可導致不孕。

在不孕癥的病因中，輸卵管性不孕比例高達20%～60%［6］，而輸卵管性不孕是目前在不孕癥的治療中比較棘手，也是女性不孕不育研究的重點和難點［7］。因盆腔粘連導致輸卵管扭曲性梗阻不孕約占輸卵管不孕的30%～40%［5］，急、慢性輸卵管炎癥可破壞和影響纖毛的活動，妨礙配子、受精卵和早期胚胎在輸卵管內的運送，還可以導致輸卵管漿膜攣縮，輸卵管變形、成角、扭曲，嚴重時引起輸卵管梗阻而導致不孕?？赡艿闹虏∫蛩貫榕枨谎仔约膊?，病原體通過侵襲輸卵管及周圍組織，破壞其正常的解剖結構，影響其通暢程度和活動度［8］。據(jù)統(tǒng)計曾有1次患盆腔炎性疾病史，其發(fā)生不孕的幾率約為11%；若曾有2次到3次盆腔炎性疾病史，則發(fā)生不孕的幾率增加至23%和54%［9］。

腹腔鏡可直視盆腔內臟器獲取準確的診斷結果，具有其他診斷措施不可比擬的優(yōu)越性，直視下行雙側輸卵管通液術，可以觀察雙側輸卵管是否通暢，如有阻塞，還能進一步準確地判斷其粘連、梗阻及扭曲的部位，扭曲的形狀，傘端外形以及盆腔其他病變。通過腹腔鏡下輸卵管整形修復術，松解扭曲處漿膜，恢復其正常的形態(tài)及蠕動功能，達到治療輸卵管性不孕的目的。手術在封閉的腹腔內進行，可減少腹腔粘連的復發(fā)或再形成［10］。

有報道指出，術前輸卵管梗阻及其周圍組織粘連的程度是影響術后妊娠率最主要的因素［11］。本研究顯示，術后妊娠率與術后時間有明顯的關系，65例單純性輸卵管扭曲的患者術后3～24 個月追蹤隨訪其妊娠情況，術后妊娠40例，37例為正常宮內受孕，3例為異位妊娠。其中術后半年內妊娠有32例，妊娠率為80%，其妊娠率為最高期。8 例為術后6～24個月妊娠，占妊娠總數(shù)的20%，隨著術后時間的延長，妊娠率降低，可能的原因為輸卵管長期慢性炎癥導致的輸卵管梗阻，手術不能完全恢復其正常的功能，而且術后容易再次粘連。不孕患者如行輸卵管整形手術治療后，在6個月至1年內仍不能自然受孕，其獲得自然妊娠的幾率已很低，一般不主張再做整形手術而是建議直接采用體外受精術［12］。因此，術后的半年內是最佳的妊娠時間段，建議患者術后避孕1個月之后應盡快試孕。

本研究中，輸卵管“V”型扭曲組與“W”型扭曲組術后不扭曲率分別為82.6%及78.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡是治療輸卵管扭曲的非常有效的方式，而“V”型扭曲組與“W”型扭曲組宮內妊娠率分別為67.4%及31.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明“V”型扭曲輸卵管扭曲程度低，其術后妊娠率較高。而“W”型扭曲輸卵管扭曲程度較高，術后妊娠率較低，可能是由于輸卵管扭曲程度越高，成角處的輸卵管管腔變狹窄的程度越高，時間一長，導致管腔形狀不可逆轉，嚴重影響輸卵管的通暢度及活動度，加上術后扭曲處輸卵管創(chuàng)面較大，再次粘連的機會高。施瑾［13］也認為對于輸卵管管壁僵硬、增厚、粘連致密、黏膜破壞或者嚴重積水者，即使艱難疏通了輸卵管也未必能恢復其生育功能。

原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組術后無扭曲并妊娠分別為78.3%及83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，也可說明腹腔鏡是治療輸卵管扭曲的非常有效的方式；而原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內妊娠率分別為39.1%及66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明原發(fā)不孕的患者去除輸卵管阻塞引起不孕的病因后，還存在其他較多的不明原因的因素。

總之，腹腔鏡下輸卵管修復整形術是治療輸卵管扭曲性不孕癥的非常有效的方式，特別是對輸卵管“V”型扭曲的繼發(fā)不孕患者。另外，腹腔鏡手術可以治療輸卵管性不孕，提高其妊娠率，但術后異位妊娠的風險也隨之增加［14-15］。生殖系統(tǒng)尤其是輸卵管的手術是導致異位妊娠發(fā)生的重要危險因素，可能是術后輸卵管的通暢和功能受到影響［16］。因此，術前需告知患者，簽署知情同意書，獲得患者充分的理解。

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