房梅芳

（南京市江寧區(qū)婦幼保健所，南京 211100）

隨著生殖醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的研究及關(guān)注日益受到重視。卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反應(yīng)女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢產(chǎn)生的卵母細(xì)胞數(shù)量減少，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降和性激素的缺乏，稱為卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）。如繼續(xù)發(fā)展，卵巢逐漸萎縮可致卵巢功能早衰（POF）。從DOR 到POF是漸變的過程，通常需要1～6 年［1］，系引起不孕的一個(gè)重要原因。因此，早期診斷DOR并及時(shí)給予合理的性激素治療可使卵巢恢復(fù)排卵功能，延緩POF的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2009年1月至2013年12月在本婦幼保健所不孕不育門診確診為DOR 患者117 例，平均年齡（29.0±3.2）歲（25～39歲）。DOR 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡40歲以下出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)4～6個(gè)月或16歲從無月經(jīng)來潮，F(xiàn)SH 為10～40 U／L，至少測定2次（間隔至少1個(gè)月）；自然周期陰道B 超檢查提示雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)≤4枚等［1］。

二、研究方法

1.記錄DOR 患者的詳細(xì)病史，包括月經(jīng)史、閉經(jīng)情況、卵巢手術(shù)史，進(jìn)行全身檢查，測量身高、體重，測定FSH、LH 及E2，進(jìn)行盆腔檢查和B 超檢查；應(yīng)用Kupperman評(píng)分法［2］評(píng)估圍絕經(jīng)期癥狀的嚴(yán)重程度：潮熱出汗4分；失眠、煩燥、焦慮各2分；睡眠中斷、心悸、疲倦、緊張、情緒抑郁、軀體癢感的痛感、易哭、注意力不集中各1分。每種癥狀的評(píng)分程度分別乘以0、1、2、3后計(jì)算總分。

2.治療方案：所有研究對(duì)象行雌、孕激素人工周期治療（HRT），采用戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，法國）1～2mg／d，連續(xù)21d，后10d 加用地屈孕酮片（Abbott Biologicals，荷蘭）l0mg，2次／d。應(yīng)用6個(gè)周期后停藥1個(gè)月，復(fù)查血清性激素水平。對(duì)于月經(jīng)恢復(fù)有生育要求的患者誘導(dǎo)排卵，應(yīng)用克羅米芬（CC）／HCG 或CC／HMG／HCG 方 案，于 月 經(jīng) 第4天服用CC（高特制藥，塞浦路斯）50～100 mg／d，連續(xù)5d；HMG 方案：月經(jīng)第4天注射HMG（珠海麗珠），隔日1次﹙D4、D6、D8、D10﹚，根據(jù)優(yōu)勢卵泡個(gè)數(shù)、大小，調(diào)整HMG 用藥劑量。第11天起陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm，給予HCG 5 000～10 000U 肌內(nèi)注射，指導(dǎo)同房，排卵后常規(guī)黃體支持，排卵后第14天測血β-HCG≥5 U／L，為生化妊娠，B 超檢查示見宮內(nèi)孕囊，確定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況、月經(jīng)恢復(fù)及妊娠情況

患者平均體重（55±4.38）kg，體重指數(shù)（BMI）（22.48±1.77）kg／m2；不孕年限（30.12±27.09）月，原發(fā)不孕66例，繼發(fā)不孕51例。117例患者中有81例患者恢復(fù)月經(jīng)，占69.2%，其中19例患者在治療過程中恢復(fù)排卵并獲妊娠3例。另外，其中62例患者通過誘導(dǎo)排卵后，23 例恢復(fù)排卵，妊娠11例，宮外孕2 例，生化妊娠3 例，排卵率37.1%（23／62），受 孕 率25.8%（16／62），妊 娠 率17.7%（11／62）。

二、治療前后生殖激素情況比較

117例患者治療前后FSH、LH 水平均明顯降低，F(xiàn)SH 由治療前（27.04±4.99）U／L 降至治療后（12.48±7.01）U／L，LH 由（22.21±4.12）U／L 降至（11.03±4.02）U／L。治療后E2水平升高，由治療 前（201.67±68.41）pmol／L 升 至（305.34±90.65）pmol／L，治療前后FSH、LH、E2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）（表1）。

表1 治療前后生殖激素情況比較

三、治療前后圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分情況

對(duì)出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀的64例卵巢功能下降患者進(jìn)行治療前后Kupperman評(píng)分比較，結(jié)果顯示：治療前分別與治療后1、2、3、6月相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）（表2）。

表2 治療前后圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分比較（±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05

治療時(shí)間 圍絕經(jīng)癥狀評(píng)分治療前19.9±4.2治療后1月 12.7±3.9＊治療后2月 8.4±5.1＊治療后3月 7.5±3.2＊治療后6月 5.6±3.3＊

討 論

DOR 是一種病因復(fù)雜、常見的婦科生殖內(nèi)分泌疾病。目前對(duì)于DOR 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測卵巢儲(chǔ)備功能可以有多種方法［3］，如年齡、基礎(chǔ)FSH、FSH／LH 比值和基礎(chǔ)E2等。通常情況下隨著卵巢儲(chǔ)備功能的下降，導(dǎo)致月經(jīng)第3 天的基礎(chǔ)FSH 水平會(huì)逐漸升高，臨床上當(dāng)10 U／L＜基礎(chǔ)FSH＜40U／L 時(shí)提示DOR。當(dāng)基礎(chǔ)FSH 處于正常水平時(shí)，高FSH／LH 比值及基礎(chǔ)的LH 低水平也可作為DOR 的評(píng)價(jià)指標(biāo)［4］，而抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢內(nèi)的早期卵泡分泌，隨著絕經(jīng)過渡期的到來，AMH 已經(jīng)隨著早期卵泡的減少而發(fā)生變化時(shí)，F(xiàn)SH 尚不能及時(shí)反應(yīng)這種變化［5-6］。近年大量研究表明，AMH 是一個(gè)早期反映卵巢功能損傷的可靠指標(biāo)，AMH 的下降發(fā)生在其他指標(biāo)改變前［7］。但現(xiàn)在AMH 在臨床預(yù)測卵巢功能下降的臨界值尚未確定，因此本研究仍然采用FSH 作為評(píng)價(jià)卵巢功能的指標(biāo)。

對(duì)于DOR 能夠給予早期診斷并合理的性激素治療可恢復(fù)月經(jīng)，甚至排卵和妊娠。本文117例患者中81例患者恢復(fù)月經(jīng)，其中19例患者在治療過程中恢復(fù)排卵并獲妊娠3例，對(duì)于其中62例要求生育者行CC或HMG 促排卵治療后，23例恢復(fù)排卵，妊娠11例，宮外孕2例，生化妊娠3例，達(dá)到了改善卵巢功能、提高妊娠率的效果。其機(jī)制可能系通過人工周期治療消除FSH 高水平促進(jìn)無排卵消耗過程和對(duì)卵泡FSH-自身受體的降調(diào)節(jié)作用，以保護(hù)殘存的卵泡［8］，同時(shí)，小劑量雌激素也可協(xié)同體內(nèi)FSH，誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞上的FSH-受體及芳香化酶，恢復(fù)卵泡對(duì)促性腺激素的敏感性，恢復(fù)卵巢的排卵功能。

對(duì)于DOR 中出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的64例卵巢功能下降患者，應(yīng)用HRT，可使Kupperman評(píng)分降低。目前，在歐美一些發(fā)達(dá)國家的婦女，HRT 已經(jīng)被大眾廣泛了解并接受，而我國婦女在對(duì)HRT 的認(rèn)識(shí)、接受和使用上與發(fā)達(dá)國家有很大差距，邵紅芳等［9］進(jìn)行的調(diào)查研究結(jié)果顯示，僅有16.1%的醫(yī)護(hù)工作者了解HRT 相關(guān)知識(shí)，說明醫(yī)生和患者，都對(duì)HRT 的使用存在著很大的誤解。對(duì)于卵巢早衰的患者，HRT 的規(guī)范應(yīng)用可幫助調(diào)節(jié)該類特殊人群的心理和生理狀態(tài)［10-13］，應(yīng)得到足夠的重視。

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