李洪 楊燕珠 劉福達(dá) 陳世文 李超英

（1廣東省江門市中心醫(yī)院 江門529000；2廣東省干部療養(yǎng)院 從化510000）

多發(fā)性硬化（MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎癥、膠質(zhì)瘢痕和髓鞘脫失為特征的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]。MS有反復(fù)發(fā)作的特點，易造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷，致殘率高[2]。復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）是多發(fā)性硬化最常見的臨床分型，占到總數(shù)的3/4左右。靜脈注射甲基強的松龍（IVMP）是治療RRMS患者的首選方案，而且短療程、大劑量的IVMP沖擊治療后逐漸減量已達(dá)成業(yè)內(nèi)共識，但具體減量方案尚無統(tǒng)一規(guī)范。本文對RRMS患者大劑量IVMP沖擊治療后激素減量方案的最佳減量方法、服用劑量進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年6月我院收治的RRMS復(fù)發(fā)期病例124例。入選患者治療前復(fù)發(fā)1～5次，符合McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010版）[3]，并排除高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、營養(yǎng)不良、心肺肝腎功能不全以及IVMP沖擊治療3個月后仍有病情進(jìn)展的患者。按隨機數(shù)字法將患者分為四組，每組31例，四組患者的臨床體征、年齡、性別及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 方法 全部入選RRMS患者住院后給予甲基強的松龍靜脈滴注，1 g/d（用500 ml生理鹽水配制），連續(xù)治療3～5 d之后，A組：口服潑尼松，開始60 mg/d，連續(xù)服用12 d，之后按10 mg/5 d的方式逐步減量；B組：口服甲潑尼龍，按48 mg/d、24 mg/d 12 mg/d各1周的方式逐步減量；C組：口服潑尼松龍，開始60 mg/d，之后按5 mg/5 d的方式逐步減量；對照組：無激素使用，無逐步減量。所有患者停用激素后均按0.5 mg/d的量服用B族維生素。四組均治療3周。治療前及3個月后分別進(jìn)行一次EDS評分，并統(tǒng)計各組不良反應(yīng)（血壓升高、血糖升高、肝功能異常）發(fā)生例數(shù)。

1.3 結(jié)果觀察 治療效果分臨床改善、有效、無效三個級別。臨床改善：治療后EDSS評分改善≥1.分，無不良反應(yīng)；有效：治療后EDSS評分改善≥1.分，有血壓升高、血糖升高、肝功能異常等不良反應(yīng)無效：治療后EDSS評分改善＜1.0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療效果比較 RRMS患者大劑量IVMP沖擊治療后繼續(xù)采用激素減量治療，治療效果顯著優(yōu)于不使用激素的對照組（P＜0.05）；就總有效率而言，三種不同的激素減量方案之間沒有顯著差異。見表2。

表2 四組治療效果比較[例（%）]

2.2 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 RRMS患者大劑量IVMP沖擊治療后，口服潑尼松，A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于其他兩種減量方案組及對照組，P＜0.05。見表3。

表3 四組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

MS是主要由T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，患者多為青壯年[4]，目前針對MS治療主要以防止急性期的進(jìn)展惡化以及緩解期的疾病復(fù)發(fā)、縮短復(fù)發(fā)持續(xù)時間為主要目的[5]。甲基強的松龍作為一種糖皮質(zhì)激素，可有效抗水腫，也可直接對脫髓鞘的軸突傳導(dǎo)起作用，抑制患者腦脊液IgG的合成，穩(wěn)定血腦屏障以減少周圍淋巴細(xì)胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的移行，抑制細(xì)胞免疫功能，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子減少，從而減輕髓鞘的炎癥和水腫，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[6]。由于糖皮質(zhì)激素臨床不良反應(yīng)多，不適于長期服用，因此，臨床上普遍采用IVMP的大劑量短程沖擊療法，病情緩解后的短期口服沒有長期獲益，只是為了防止大劑量激素導(dǎo)致的內(nèi)源性皮質(zhì)分泌抑制以及停藥可能出現(xiàn)的疾病反彈[7]。糖皮質(zhì)激素是MS藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而大劑量、短療程的IVMP沖擊療法后逐步減量，已成為我國MS治療方案的首選[8]，但是最佳減量方法、服用劑量仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究提示，RRMS患者大劑量IVMP沖擊治療后口服甲潑尼龍，按48 mg/d、24 mg/d、12 mg/d各1周的方式逐步減量（B組方案）或口服潑尼松龍開始60 mg/d，之后按5 mg/5 d的方式逐步減量（組方案），治療總有效率高（分別為96.8%、90.3%）且不良反應(yīng)率顯著低于A組減量方案和不用激素方案。綜上所述，RRMS患者大劑量IVMP沖擊治療后，采用B、C兩種激素減量方案可有效緩解病情且不良反應(yīng)發(fā)生率低，推薦應(yīng)用于臨床治療。

[1]張永利，張杰.大劑量甲基強的松龍治療多發(fā)性硬化18例臨床析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(22)：78-79

[2]任海燕，馮照新，范波勝.大劑量甲基強的松龍治療多發(fā)性硬化1例護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(23)：95-96

[3]Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et al.Diagnostic criteria f multiple sclerosis：2010 revisions to the McDonald criteria[J].An Neurol，2011，69(2)：292-302

[4]Shaygannejad V，Ashtari F，Alinaghian M，et al.Short-term safety pluse steroid therapy in multiple sclerosis relapses[J].Clinic Neuropharmacology，2013：36(1)：1-3

[5]董會卿，劉崢，張普，等.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療對RRMS患者床康復(fù)和神經(jīng)功能殘疾進(jìn)展的影響[J].中華神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)學(xué)雜志，2010，17(5)：323-326

[6]劉劍.復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化分期辨治方案與療效評價方法的討[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.63-71

[7]趙佳麗.多發(fā)性硬化的臨床特點及預(yù)后分析[D].長春：吉林大學(xué)2010.34-36

[8]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志編輯部.中國多發(fā)性化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識[J].華神經(jīng)科雜志，2006，39(12)：862-864