鄧海峰，胡思斌，鄭繼會(huì)，馬　杰，王景雙，劉道闊，林　亮，劉德峰，張永波，王江靜

當(dāng)歸補(bǔ)血湯防治股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的療效觀察

鄧海峰，胡思斌，鄭繼會(huì)，馬杰，王景雙，劉道闊，林亮，劉德峰，張永波，王江靜

目的：探討當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療老年粗隆間骨折采用螺內(nèi)釘固定（PFNA）后隱性失血的療效。方法：將接受PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為觀察組及對照組各30例，觀察組術(shù)后給予當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療1周，觀察術(shù)后1、3、5、7 d血紅蛋白值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪記錄1、3、6個(gè)月Harris評分進(jìn)行對照分析。結(jié)果：觀察組與對照組血紅蛋白值術(shù)后第1 d及第3 d差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第5、7 d有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組切口血腫形成、骨折延遲愈合與不愈合、全身并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)無差異，觀察組沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，但對照組有4例，二者有差異。觀察組術(shù)后第1、3個(gè)月Harris評分為(74.5±3.8)、(78.4±3.7)，而對照組為(71.4±3.7)、(75.2±3.9)，觀察組優(yōu)于對照組；半年后2組Harris評分無差異。結(jié)論：當(dāng)歸補(bǔ)血湯在老年股骨粗隆間骨折術(shù)后改善貧血狀態(tài)、降低深靜脈血栓發(fā)生率、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面具有一定作用。

當(dāng)歸補(bǔ)血湯；老年；粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail-rotation，PFNA）術(shù)后隱性失血非常多見[1]。當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣養(yǎng)血并重，被廣泛用于氣虛血弱之證[2]。2013年1月—2014年1月，我們觀察了當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療PFNA術(shù)后隱性失血的療效，取得明顯效果。

1資料與方法

1.1研究對象本組共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無血液系統(tǒng)疾病、凝血功能正常、24 h補(bǔ)液總量小于2000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、既往血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、胃腸道出血疾病、肝腎功能障礙、24 h補(bǔ)液總量大于2000 mL。

1.2一般資料觀察組男14例，女16例；年齡57～89歲，平均72歲。對照組男13例，女17例；年齡59～86歲，平均72歲。兩組性別、年齡、身高、體重指數(shù)、血紅蛋白、高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病及Harris評分等差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1　觀察組與對照組一般資料比較（n,±s）

表1　觀察組與對照組一般資料比較（n,±s）

組別　n觀察組　30對照組　30統(tǒng)計(jì)值P值男女　糖尿病14 13 16 17 89 0.067 0.759年齡（歲）72±8 72±7 0.035 0.972高血壓16 15 0.067 0.796 0.082 0.774體重指數(shù)（kg/m2）22.9±3.3 22.8±3.2 0.043 0.966血紅蛋白（g/L）119.1±8.6 119.1±7.2 0.016 0.987 Harris評分89.5±3.2 89.8±3.6 0.266 0.791

1.3治療方法椎管內(nèi)麻醉成功后，平臥骨科牽引床，牽引閉合復(fù)位，C臂透視明確骨折復(fù)位，消毒鋪單，取大粗隆頂端外側(cè)切口長約3 cm。C臂監(jiān)視下，于大粗隆頂點(diǎn)開孔并置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，輕輕敲擊旋入PFNA主釘。調(diào)整主釘深度，使螺旋刀片位于股骨頸中下部。主釘位置滿意，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器并插入套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm。測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，打入合適長度螺旋刀片并鎖定。最后打入遠(yuǎn)端鎖釘，拆除瞄準(zhǔn)器及插入手柄后擰入尾帽。

兩組術(shù)后均使用奧美拉唑預(yù)防胃腸道應(yīng)激性潰瘍，24 h后低分子肝素鈣抗凝。觀察組在此基礎(chǔ)上采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，方劑組成：黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芨10 g，甘草6 g。將此協(xié)定處方送中藥制劑室自動(dòng)煎藥機(jī)煎熬后無菌分袋包裝，每劑2袋，每袋200 mL，早晚飯前服用，連服7 d。

1.4觀察項(xiàng)目術(shù)后1、3、5、7 d查血常規(guī)，記錄血紅蛋白值。血紅蛋白小于80 g/L者輸血。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，如切口并發(fā)癥（皮膚壞死、血腫形成及感染）、下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合不愈合以及全身并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、消化道潰瘍等）。對患者進(jìn)行隨訪，記錄1、3、6個(gè)月Harris評分，評價(jià)治療效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d血紅蛋白值均有差異均，表明兩組均具有明顯的隱性失血及血紅蛋白逐漸恢復(fù)的過程。觀察組與對照組術(shù)后第1、3 d血紅蛋白值差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第5、7 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯5 d后血紅蛋白上升增快，明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后貧血狀況明顯改善。

兩組切口各發(fā)生1例血腫形成，經(jīng)清創(chuàng)后治愈，均無皮膚壞死及感染，切口并發(fā)癥例數(shù)無差異。兩組均無骨折延遲愈合與不愈合以及泌尿系感染、褥瘡、消化道潰瘍等全身并發(fā)癥，觀察組1例肺部感染，對照組2例肺部感染，均經(jīng)抗炎化痰等對癥治療后治愈，例數(shù)無差異。觀察組未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，但對照組有4例（見表3）。

兩組術(shù)后第1、3個(gè)月Harris評分有差異，而半年后Harris評分兩組基本一致（見表4）。

表2　觀察組與對照組手術(shù)前后血紅蛋白值比較（±s）

表2　觀察組與對照組手術(shù)前后血紅蛋白值比較（±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組相比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組術(shù)前119.1±8.6 119.1±7.2術(shù)后1 d 100.5±11.8 103.4±10.7術(shù)后3 d 92.5±6.3 88.8±4.0術(shù)后5 d 88.3±3.6a85.2±4.4術(shù)后7 d 103.1±9.8a95.9±7.7

表3　觀察組與對照組手術(shù)后并發(fā)癥比較

表4　觀察組與對照組術(shù)后Harris評分比較（±s）

表4　觀察組與對照組術(shù)后Harris評分比較（±s）

注：與同時(shí)點(diǎn)對照組相比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組n 30 30骨折前89.5±3.2 89.8±3.6術(shù)后1個(gè)月74.5±3.8a71.4±3.7術(shù)后3個(gè)月78.4±3.7a75.2±3.9術(shù)后6個(gè)月81.5±4.0 80.3±3.9

3　討論

隨著老齡人口逐漸增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升。柳發(fā)有[3]對180例高齡粗隆間骨折行手術(shù)治療及保守治療對照分析顯示，手術(shù)組的住院時(shí)間(17±1.9)d、臥床時(shí)間(4±1.1)d、呼吸系統(tǒng)感染3.6%、褥瘡壓瘡發(fā)生率5.8%、死亡率2.9%均明顯低于保守組。PFNA具有操作簡單、固定牢固、創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)，近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用[4]。

由于髓內(nèi)釘與股骨負(fù)重力線一致，剪切力小，增加股骨粗隆間固定穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者，術(shù)后可早期負(fù)重[5]。但在臨床中觀察到，患者術(shù)后血紅蛋白量常出現(xiàn)較大幅度波動(dòng)，而且與手術(shù)引起的失血量不相符[6]。國外有學(xué)者稱這種現(xiàn)象為“髖部骨折后的隱性失血”[7]。針對這種隱性失血，目前比較廣泛應(yīng)用的是給予鐵劑或輸血治療，同時(shí)有應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療隱性失血的報(bào)道[8]，但在深靜脈血栓形成的影響上無明確結(jié)論。薄華本等[9]對當(dāng)歸補(bǔ)血湯調(diào)控骨髓造血機(jī)理及對造血微環(huán)境的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長狀態(tài)良好,骨髓細(xì)胞之間的聚集明顯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可能通過改善基質(zhì)細(xì)胞的狀態(tài)、增強(qiáng)骨髓細(xì)胞之間的黏附來改善骨髓造血微環(huán)境。薛亮等[10]綜合分析文獻(xiàn)顯示，當(dāng)歸補(bǔ)血湯對補(bǔ)氣生血療效顯著。因此，我們采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，以期提高患者術(shù)后血紅蛋白含量，促進(jìn)患者早期功能康復(fù)減少術(shù)后并發(fā)癥，減少臨床用血，降低醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)歸補(bǔ)血湯是金元四大家之一李東垣所開創(chuàng)的益氣補(bǔ)血方劑，由黃芪和當(dāng)歸兩味藥以5∶1比分組成，具有益氣生血功效，多用于治療經(jīng)期、產(chǎn)后血虛等癥。方中重用黃芪，其用量五倍于當(dāng)歸。重用黃芪補(bǔ)氣而專固肌表，即“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”之理，以防氣隨血脫，令有形之血生于無形之氣，故用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生。配以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，則陽生陰長，氣旺血生。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)一步研究[11-13]，發(fā)現(xiàn)本方能增強(qiáng)骨髓造血功能而具有抗貧血作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量，以防止或減輕心肌損傷，通過抑制血小板的聚集，可預(yù)防血栓形成，降低血液黏度，加快血流，可改善血液對全身組織器官的供應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，本方能刺激造血多能干細(xì)胞、造血主細(xì)胞增殖、分化，能增加正常小鼠的白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞、血紅蛋白。本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯后第5到7 d血紅蛋白值較對照組有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在深靜脈血栓形成方面觀察組為0例，對照組4例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)然，我們認(rèn)為這可能和患者術(shù)后早期一般狀況恢復(fù)較快，患肢功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，從而功能鍛煉增加，促進(jìn)下肢血液循環(huán)有一定關(guān)系。這和前述相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，因此我們認(rèn)為應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療PFNA術(shù)后隱性失血，可改善患者術(shù)后因隱性失血造成的貧血狀態(tài)，從而改善一般狀況，降低肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，提高患者髖關(guān)節(jié)功能評分，減少臨床用血，節(jié)約治療費(fèi)用。

PFNA操作簡便、固定牢固，功能恢復(fù)滿意,是治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的可靠治療方法之一[17]，但同時(shí)不能忽略術(shù)后隱性失血對患者的影響。應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，在補(bǔ)血的同時(shí)注重補(bǔ)氣，有利于盡快恢復(fù)患者的一般狀況，能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院日[18]。由于本研究時(shí)間較短，納入病例有限，其療效還有待于進(jìn)一步大樣本觀察。中醫(yī)證型分類方面也有待進(jìn)一步研究。同時(shí)對于該方在減少深靜脈血栓形成方面我們只是觀察到這一現(xiàn)象，其機(jī)制方面有待進(jìn)一步探討。

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[3]柳發(fā)有.對比高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療的臨床可行性[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(9):2025-2026.

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（收稿：2015-02-10修回：2015-10-18）

（責(zé)任編輯孟慶才）

的具體要求

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Therapeutic Evaluation on Prevention and Treatment of Recessive Blood Loss after Operation of Proxi?mal Femoral Nail-rotation for Intertrochanteric Fracture of Femur with Danggui Buxue Decoction

DENG Hai-feng,HU Si-bin,ZHENG Ji-hui,et,al.The Third Department of Orthopedics,Hospital of Combi?nation of Chinese Traditional and Western Medicine of Cangzhou in Hebei Province(061001),China

ObjectiveTo explore the curative effect of recessive blood loss after(proximal femoral nail-ro? tation,PFNA)operationofsenileintertrochanteric fracture with Danggui Buxue Decoction.Methods Sixty patients were randomized divided into twogroups.One was curative group,and another was control group.Each group was 30 cases.The period of treat?ment was one week.The levels of Hemoglobin and the complications of two groups were compared on 1,3,5, 7-day after operation.The Harris scores was recorded and analyzed between two groups on 1,3,6-month in fol?low-up visit.ResultsIt was no significant statistical difference between two groups on the levels of hemoglo?bin for 1 day and 3 days,but there was statistical difference for 5 days and 7 days after operation(P＜0.05). The complications of post-operation including incision hematoma,delayed union,nonunion,and systemic prob?lems have no significant difference between two groups.There were four cases which have happened deeper vein thrombosis in control group,but in curative group.On the first month and the third month after operation,the Harris scores was 74.5±3.8 and 78.4±3.7 in the curative group,and was 71.4±3.7 and 75.2±3.9 in the control group respectively.The curative group was better than the control group.However,the Harris scores was no sig?nificant difference between the two groups on the sixth month.ConclusionThere is curative effect on preven?tion and treatment of recessive blood loss after PFNA in elder patients with Chinese traditional medicine Dang?gui Buxue Decoction.

Danggui Buxue Decoction;elder;intertrochanteric fracture;proximal femoral nail-rotation(PF?NA)

R683.42

A

1007-6948(2015)06-0570-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.007

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三科（滄州 061001）

鄧海峰，E-mail：dhf2006@126.com