馬東明，郝清智

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成

馬東明1，郝清智2

目的：探討直接導(dǎo)管溶栓與常規(guī)靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的效果。方法：將206例急性下肢深靜脈血栓形成患者隨機(jī)分為治療組120例，對照組86例，均進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療，治療組在下腔靜脈濾器保護(hù)下，多途徑導(dǎo)管溶栓治療，對照組單純?nèi)砣芩ㄖ委煟灰灾委熐昂笾w周徑差、靜脈再通率及瓣膜保存率為指標(biāo)評價療效。結(jié)果：兩組肢體周徑差均減小，治療組患肢腫脹消退較對照組快(P＜0.01)；靜脈再通率治療組為（69.41±16.15），明顯優(yōu)于對照組的（52.38± 14.96）(P＜0.01)；深靜脈瓣膜保存率治療組為81.67%，明顯優(yōu)于對照組的56.98%（P＜0.01），且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：下腔靜脈濾器植入結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成，療效顯著，安全性高。

下肢深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器植入；經(jīng)導(dǎo)管溶栓；全身溶栓

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）導(dǎo)致的肺栓塞和血栓形成后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重影響生命安全和生活質(zhì)量。經(jīng)導(dǎo)管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療顯示了良好的臨床效果與安全性，但缺少前瞻性隊(duì)列研究?，F(xiàn)對我院2009年1月—2013年10月期間收治的206例急性中央型、混合型下肢DVT患者進(jìn)行總結(jié)，分析CDT、全身溶栓的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共206例,男147例，女59例；年齡平均（60.38±12.65）歲。其中左下肢175例（85.0%），右下肢25例（12.1%），累及下腔靜脈6例（2.9%）。臨床表現(xiàn)主要以肢體腫脹、疼痛為主。發(fā)病時間10～240（78.08±58.82）h。根據(jù)治療方法將患者回顧性分為直接導(dǎo)管溶栓組（治療組）和常規(guī)靜脈溶栓組（對照組），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會DVT指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：急性中央型或混合型DVT患者，發(fā)病時間小于14 d；無溶栓或抗凝禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦、消化道及其他內(nèi)臟出血者或有難以糾正的出現(xiàn)傾向；癌癥并發(fā)DVT患者；嚴(yán)重的臟器合并癥患者。

1.4治療方法兩組均予低分子肝素85 IU/kg皮下注射，每12 h 1次，連續(xù)7 d。隨后加用口服華法令抗凝，INR2.0～3.0停用低分子肝素。根據(jù)DVT病因決定遠(yuǎn)期抗凝期限，一般不少于1年。

治療組120例放置下腔靜脈濾器，經(jīng)患側(cè)彩超下腘靜脈穿刺插管為多數(shù)徑路（n=70），部分局限于髂靜脈的血栓經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管（n=12）、健側(cè)翻山插管（n=8）或大隱靜脈插管（n=5），經(jīng)患側(cè)小隱靜脈切開插管（n=25），溶栓導(dǎo)管上端插過血栓頭端，選擇合適側(cè)孔長度段，完全置于血栓內(nèi)。末端以微量泵泵入尿激酶，（2～10）萬U/h,每次6 h，2次/d。對照組穿刺患肢足背靜脈，微量泵入尿激酶（30～60）萬U，每次持續(xù)6 h。溶栓期間每6～8 h測定血漿纖維蛋白原濃度、D-二聚體及APTT值。根據(jù)結(jié)果，治療組及時行造影觀察溶栓效果，調(diào)整導(dǎo)管位于血栓內(nèi)。如血漿纖維蛋白原＜1.00 g/L，或前后兩次靜脈造影提示溶栓無進(jìn)展，或D-二聚體一直處于低值不變，則停止溶栓治療。兩組溶栓時間為24～196（94.1±27.9）h。

1.5療效觀察 （1）觀察治療前后健側(cè)與患側(cè)下肢膝上或膝下10 cm處周徑差。（2）治療前后不同時間D-二聚體（μg/mL）變化情況。（3）根據(jù)溶栓前后患肢深靜脈造影情況或彩色多普勒超聲檢查判斷療效。靜脈通暢率評估參考Porter等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：靜脈通暢評分，患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈）完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分；靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分）/溶栓前靜脈通暢評分×100%。（4）出院后6個月復(fù)查血管彩色多普勒超聲，了解深靜脈通暢狀況以及瓣膜功能。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件和Microsoft Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（n，%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1周徑差兩組腫脹均有明顯改善，與溶栓前相比，溶栓后兩組大、小腿周徑差均有非常顯著改善。治療組與對照組溶栓前周徑差比較，無明顯差異（P＞0.05），治療后有顯著性差異（P＜0.05）。治療組對于腫脹的消除明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2　兩組溶栓前后周徑差變化比較（±s，cm）

表2　兩組溶栓前后周徑差變化比較（±s，cm）

注：與溶栓前相比，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.05

組別治療組對照組n 溶栓前大腿5.69±2.23 5.52±2.16 120 86小腿4.17±2.02 4.26±2.13溶栓后大腿2.06±1.73a、b2.84±1.41a小腿1.42±1.08a、b1.96±1.39a

2.2D-二聚體溶栓前兩組D-二聚體值相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組溶栓后均出現(xiàn)D-二聚體先升后降的變化規(guī)律。溶栓后的D-二聚體峰值，治療組出現(xiàn)在溶栓后第1 d，早于對照組（第3 d），各組峰值與溶栓前相比均有非常顯著差異（P＜0.01）。溶栓后治療組D-二聚體值在第1、3、5 d明顯高于對照組，兩者相比有非常顯著性差異（P＜0.01）；第7 d，兩者相比有顯著性差異（P＜0.05），說明導(dǎo)管溶栓對于激活機(jī)體繼發(fā)的纖溶活性方面明顯優(yōu)于全身溶栓，見表3。

表3　兩組溶栓前后不同時間D-二聚體變化（±s，μg/mL）

表3　兩組溶栓前后不同時間D-二聚體變化（±s，μg/mL）

注：與治療前相比較,aP＜0.05；與對照組相同時間點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別治療組對照組n 120 86溶栓前3.98±1.19 3.87±1.06溶栓后1 d 29.46±8.75a、b5.51±1.75a溶栓后3 d 16.22±3.76a、b6.73±1.55a溶栓后5 d 11.28±2.51a、b3.78±1.34溶栓后7 d 1.16±0.45a、b2.39±0.82a

2.3靜脈再通及瓣膜保存率兩組溶栓療前后均行靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查，觀察各節(jié)段深靜脈通暢情況及瓣膜保存情況。治療前兩組靜脈通暢評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組溶栓前與溶栓后比較，均有非常顯著性差異（P＜0.01）。治療后兩組靜脈通暢評分、靜脈通暢率比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）。隨訪6個月，治療組98例深靜脈瓣膜得以保存(81.67%)，瓣膜保存率大于對照組（49例，56.98%）。說明導(dǎo)管溶栓對于DVT患者靜脈再通、瓣膜保存的療效明顯優(yōu)于全身溶栓，見表4。

表4　治療前后靜脈再通情況及瓣膜保存率比較（±s）

表4　治療前后靜脈再通情況及瓣膜保存率比較（±s）

注：與治療前相比較,aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.05

組別治療組對照組n 120 86靜脈通暢評分溶栓前9.26±2.19 9.02±2.08溶栓后4.52±2.14a、b6.74±2.37a靜脈通暢率69.41±16.15 52.38±14.96瓣膜保存率(n,%) 98（81.67）b49（56.98）

2.4并發(fā)癥治療組治療期間無1例發(fā)生肺栓塞；出現(xiàn)穿刺處血腫2例；濾器附壁血栓形成5例，2例經(jīng)濾器血栓內(nèi)導(dǎo)管溶栓血栓消失，濾器順利取出，3例改為永久濾器放置；牙齦出血或肉眼血尿2例；4例小隱靜脈途徑置管患者出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎。對照組治療期間發(fā)生出血6例，其中牙齦出血或肉眼血尿3例，消化道出血1例，尿道出血2例；肺栓塞4例，其中2例為大面積肺栓塞，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。

3　討論

急性期DVT治療的目標(biāo)是預(yù)防肺栓塞，并盡量溶解血栓，以提高靜脈再通率，保護(hù)靜脈瓣膜功能。這樣既可以避免PTS發(fā)生，又可以預(yù)防DVT復(fù)發(fā)[3]。濾器加CDT無疑體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，是急性期及時、正確的選擇，已經(jīng)成為治療DVT的重要手段，并被列入2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會血栓栓塞性疾病抗栓治療指南推薦治療急性DVT的方法之一[4]。

CDT治療主要針對2周以內(nèi)的急性中央型和混合型DVT患者，溶栓時間最長不超過2周。有研究證實(shí)，對比單純抗凝，CDT治療明顯提高了靜脈再通率，降低了PTS發(fā)生率和嚴(yán)重性，提高了患者的生活質(zhì)量[5]。大宗文獻(xiàn)報(bào)道，CDT治療后，PTS發(fā)生率從57%降為27%[6-7]。Mewissen等[8]報(bào)道，CDT有效率83%，其中全部溶解31%，部分溶解52%，1年隨訪靜脈開放率是93%，且有好的瓣膜保存率。國內(nèi)也有大宗的臨床報(bào)道[9-10]?？梢钥闯?，CDT取得了良好的效果。本組120例，CDT對于腫脹消除、靜脈再通率、瓣膜保存率的療效滿意，明顯優(yōu)于全身溶栓，對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

導(dǎo)管溶栓的常用置管途徑為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、腘靜脈、大小隱靜脈等途徑，一般根據(jù)血栓類型選擇置管入路。超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管應(yīng)用最為廣泛，簡單可靠，手術(shù)成功率高。我們所有的腘靜脈途徑置管，手術(shù)成功率達(dá)到了100%。缺點(diǎn)是對混合型血栓病例，腘靜脈及其遠(yuǎn)側(cè)小腿深靜脈的血栓不能被溶解。經(jīng)過臨床觀察及隨訪發(fā)現(xiàn)，近端髂股靜脈的快速開通對患者的腫痛癥狀消除和瓣膜保護(hù)已經(jīng)足夠。經(jīng)小隱靜脈路徑置管也屢見報(bào)端，從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，這種置管方式的手術(shù)成功率是不可靠的，我們僅僅是64%。主要考慮：⑴小隱靜脈管徑較細(xì)，受刺激后更易痙攣，即使給予罌粟堿等藥物緩解，4 F的溶栓導(dǎo)管也無法通過。⑵導(dǎo)管經(jīng)過小隱靜脈，再通過較大角度進(jìn)入腘靜脈，然后到達(dá)充滿血栓的髂股靜脈，長度超過1 m的路徑。僅僅依靠導(dǎo)管鞘的支撐力，4 F的溶栓導(dǎo)管和0.035的超滑導(dǎo)絲很難通過全程，即使最后成功，手術(shù)時間也較長，受更多的X線照射。⑶小隱靜脈有諸多解剖和走形變異，正常在膝關(guān)節(jié)平面上方匯入腘靜脈的僅僅占61.2%左右，還有很多通過股中段匯入大隱靜脈或股靜脈，這種解剖形態(tài)影響了手術(shù)成功率和置管效果。所以，我們還是不主張將小隱靜脈作為置管溶栓的首選通路。對于中央型的DVT，我們也嘗試通過健側(cè)股靜脈翻山置管和大隱靜脈置管完成，二者手術(shù)難度較小，成功率高。需要注意的是，對側(cè)股靜脈翻山置管有以下缺點(diǎn)：⑴逆行路徑，導(dǎo)絲和導(dǎo)管容易損傷瓣膜。⑵溶栓導(dǎo)管如果長時間翻山放置，可能會損傷健側(cè)髂股靜脈和下腔靜脈壁內(nèi)皮，抗凝不充分的易誘發(fā)新的血栓形成。當(dāng)然，通過大、小隱淺靜脈置管，還有一個必須面對的并發(fā)癥—血栓性淺靜脈炎，特別是對于管徑更小的小隱靜脈。有個別患者因疼痛無法忍受而終止置管。我們組的發(fā)生率是4例（16.0%）。綜合小隱靜脈置管的缺點(diǎn)和不確定性，我們在經(jīng)歷了41例（成功25例）以上的小隱靜脈置管以后，放棄了這種手術(shù)方式。

D-二聚體對DVT有重要的診斷意義，其動態(tài)變化在溶栓過程中也具有重要的指導(dǎo)意義，可反映血栓溶解效果，用于治療中溶栓方案的調(diào)整，對CDT溶栓治療有重要參考價值。導(dǎo)管溶栓治療開始時，因大量血栓溶解，D-二聚體會迅速到達(dá)峰值，其后如果高值持續(xù)一段時間，說明溶栓導(dǎo)管一直在血栓內(nèi)，起到溶栓作用。如果值迅速下降，可能存在新鮮血栓基本溶解或溶栓藥物進(jìn)入全身，沒有起到應(yīng)有的局部溶栓作用，此時應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果，及時調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置。纖維蛋白原也是重要的檢測指標(biāo)，值小于1.0 g/L，是終止溶栓的指標(biāo)，以避免出血風(fēng)險(xiǎn)。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，有部分患者開始幾天，纖維蛋白原迅速降至正常值以下。此時，考慮溶栓導(dǎo)管頭端側(cè)空在正常血管內(nèi)。建議及時造影，調(diào)整溶栓導(dǎo)管頭端位置于在血栓內(nèi)，并減少溶栓藥物劑量。必要時停用溶栓藥物，僅泵入抗凝藥物，待纖維蛋白原升至正常值左右再加大或重新開始應(yīng)用溶栓藥物。如血漿纖維蛋白原＜1.00 g/L，或前后兩次靜脈造影提示溶栓無進(jìn)展，或D-二聚體一直處于低值不變，則停止溶栓治療。

經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性中央型或混合型DVT，療效確切，主干靜脈通暢率高、瓣膜保存率好，減少了血栓形成后遺癥的發(fā)生，全身出血并發(fā)癥少。且下腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，是一種快速有效的治療辦法，可作為DVT溶栓時首選的給藥方式。

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（收稿：2015-06-16修回：2015-10-20）

（責(zé)任編輯曹建春）

聲明

新疆烏魯木齊市中醫(yī)院二部肛腸科李海玲等撰寫的《穴位埋線治療肛腸病術(shù)后疼痛》一文在本刊2015年8月21卷第4期刊登，此文的基金項(xiàng)目支持為（烏魯木齊市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目：Y131310016）。

《中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》雜志社

2015.12

Efficacy of Catheter-directed Thrombolysis for Acute Deep Venous Thrombosis

MA Dong-ming,HAO Qing-zhi.Department of Peripheral Vascular Surgery,Zibo City Zhangdian District Hospital of Traditional Chi?nese Medicine,Zibo(255035),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of catheter-directed thrombolysis in the treatment of lower limb acute deep venous thrombosis(DVT).MethodsTwo hundred and six cases of patients with acute deep venous thrombosis were randomly divided into two groups,120 cases in the treatment group and 86 in the con?trol group.Treatments in the former group included inferior vena cava filter protection and multi-channel cathe?ter-directed thrombolysis.Patients in contral group had systemic thrombolytic therapy alone.Both groups had the same anticoagulation therapy.The circumferences in normal and affected limbs were measured before and af?ter the thrombolysis.The rate of venous recanalization and valvular preservation were eveluated by venography. ResultsTwo limb circumference difference were reduced in the treatment group compared with the control group(P＜0.01);The rate of venous recanalization in the treatment group was 69.41±16.15,significantly better than that in the control group(52.38±14.96,P＜0.01)；and the rate of deep venous valvular preservation in the treatment group was 81.67%,also significantly better than the control group value(56.98%,P＜0.01)；and no se?rious adverse events were occured.ConclusionInferior vena cava filter implantation combined with Cathe?ter-directed thrombolysis for treatment of acute deep venous thrombosis is safe and effective.

Deep venous thrombosis;inferior vena filter placement;catheter directed thrombolysis;systemic thrombolysis

R654.4

A

1007-6948(2015)06-0563-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.005

山東省中醫(yī)藥發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目（2013ZDZK-036）

1.山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院周圍血管病科（淄博 255035）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南 250011）

郝清智，E-mail:haodoctor2@126.com