陳文昊，楊長儀，張寶泉

2.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省婦幼保健院 新生兒科，福州 350001

新生兒骨折是新生兒創(chuàng)傷中極常見的一種，其原因包括產(chǎn)傷性骨折、代謝性骨病骨折等。本文回顧性分析197例新生兒骨折的臨床資料，探討新生兒骨折的常見原因、診療及預(yù)防。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月1日－2014年12月31日筆者醫(yī)院按照《小兒骨科學(xué)》[1]連續(xù)性診斷收治新生兒骨折197例納入研究對(duì)象。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，自行制定新生兒骨折調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：（1）孕母情況：包括年齡、分娩史、妊娠期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿?。?、內(nèi)分泌性疾?。ㄈ绱x性骨病和甲狀腺功能異常）；（2）分娩情況：包括分娩方式、助產(chǎn)情況；（3）患兒一般情況：包括胎齡、性別、出生體質(zhì)量；（4）骨折診斷情況：包括骨折診斷日齡、異常體征、影像學(xué)檢查、發(fā)病時(shí)血生化結(jié)果、發(fā)生骨折部位、骨折合并癥；（5）骨折治療預(yù)后情況：包括制動(dòng)、外固定、理療、手術(shù)、藥物等治療、住院時(shí)間、預(yù)后情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 早產(chǎn)兒代謝性骨?。╩etabolic bone disease，MBD）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2－4]：（1）早產(chǎn)兒出現(xiàn)佝僂病樣臨床表現(xiàn)；（2）血磷＜1.8mmol／L和（或）血清 堿 性 磷 酸 酶 （alkaline phosphatase，ALP）＞900mmol／L；（3）X線表現(xiàn)：骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松或骨折等。

先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta，OI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)多發(fā)性骨折和骨畸形、身材矮小、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、藍(lán)鞏膜、聽力受損、及其他含膠原骨外組織受累表現(xiàn)；（2）X線表現(xiàn)：普遍骨質(zhì)密度減低和多發(fā)骨折。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 足月兒174例，早產(chǎn)兒23例，男嬰122例，女嬰75例，胎齡28～42.1周，平均（38.87±2.48）周，新生兒出生體質(zhì)量（3 350±680）g（875～5 000g）；產(chǎn)婦年齡（28.25±4.67）歲（17～45歲），初產(chǎn)婦100例，經(jīng)產(chǎn)婦97例，陰道分娩185例（順產(chǎn)169例，難產(chǎn)16例），剖宮產(chǎn)12例，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦11例，甲狀腺功能減低產(chǎn)婦3例。

2.2 骨折構(gòu)成情況 產(chǎn)傷性骨折193例，占98.0%；非產(chǎn)傷性骨折4例，占2.0%，其中MBD骨折3例，占1.5%，OI骨折1例，占0.5%；鎖骨骨折178例，占90.4%；顱骨骨折10例，占5.0%；股骨骨折5例，占2.5%；肱骨骨折2例，占1.0%；橈骨骨折1例，占0.5%；多發(fā)性骨折1例，占0.5%，不同骨折原因下新生兒骨折部位構(gòu)成存在差異性（χ2＝57.87，P＜0.001，表1）。骨折合并臂叢神經(jīng)損傷6例，占3.1%。

表1 骨折原因與骨折部位分布Tab 1 Fracture reasons and fracture sites

2.3 骨折患兒臨床資料

2.3.1 產(chǎn)傷性骨折與分娩方式 產(chǎn)傷性新生兒骨折人群中，不同分娩方式下產(chǎn)傷性骨折部位構(gòu)成存在差異（χ2＝75.02，P＜0.001，表2）。

表2 分娩方式與產(chǎn)傷性骨折部位分布Tab 2 Delivery mode and birth trauma fracture sites

2.3.2 產(chǎn)傷性骨折與新生兒出生體質(zhì)量 產(chǎn)傷性新生兒骨折人群中，不同出生體質(zhì)量下產(chǎn)傷性骨折部位構(gòu)成存在差異（χ2＝36.48，P＜0.001，表3）。

表3 出生體質(zhì)量與產(chǎn)傷性骨折部位分布Tab 3 Birth weight and birth trauma fracture sites

2.3.3 非產(chǎn)傷性骨折 3例MBD骨折患兒胎齡均＜31周，2例出生體質(zhì)量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折時(shí)日齡均≥35d，3例腸外營養(yǎng)時(shí)間均≥33d，開始補(bǔ)充維生素D日齡≥24d，開始補(bǔ)充鈣、磷日齡≤7d，2例呼吸機(jī)撤離困難，3例均曾使用鎮(zhèn)靜劑，1例使用類固醇激素，2例使用利尿劑，2例使用氨茶堿，骨折發(fā)生時(shí)血生化檢查，2例血鈣＜2.1mmol／L，3例血磷＜1.8mmol／L，1例 ALP＞900IU／L，X線檢查1例提示骨質(zhì)佝僂病改變（表4）。1例OI骨折患兒，出生即發(fā)現(xiàn)左股骨骨折，雙上肢及胸廓多發(fā)骨骼畸形，閱讀X線片可見多發(fā)骨質(zhì)密度減低。

表4 MBD骨折患兒臨床資料Tab 4 MBD fracture newborn clinical characteristics

2.3.4 診療及預(yù)后 所有骨折均采用保守治療。鎖骨骨折予患肢制動(dòng)，顱骨骨折未予特殊處理，股骨骨折均行雙下肢垂直懸吊牽引，肱骨骨折予小夾板固定，橈骨骨折行制動(dòng)處理，所有骨折臨床愈合滿意。MBD及OI患兒除骨科治療外，均補(bǔ)充維生素AD、葡萄糖酸鈣、甘油磷酸鈉治療。單純產(chǎn)傷性骨折患兒隨訪預(yù)后良好，其中6例合并臂叢神經(jīng)損傷患兒，出院后繼續(xù)給予藥物營養(yǎng)神經(jīng)，加強(qiáng)理療，5例患肢功能逐步恢復(fù)，1例因家屬未積極配合，患肢功能弱于健側(cè)。3例MBD骨折患兒均隨訪超過1歲，患肢外觀、功能均正常，但身長、體質(zhì)量落后于正常兒。1例OI骨折患兒在骨折臨床愈合后出院并失訪。

3 討 論

3.1 新生兒骨折原因分析

3.1.1 產(chǎn)傷性骨折 產(chǎn)傷性骨折以鎖骨骨折最為常見。本研究中鎖骨骨折占產(chǎn)傷性骨折比例為92.2%，其次為顱骨骨折（5.2%）、股骨骨折（1.0%）與肱骨骨折（1.0%），而肘、膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端等部位的骨折非常罕見。產(chǎn)傷性骨折的發(fā)生及其骨折部位的分布，與多種圍產(chǎn)因素存在密切聯(lián)系。

本研究中，鎖骨骨折主要集中于自然分娩，占比為89.9%，自然分娩過程中若產(chǎn)婦恥骨弓低，或產(chǎn)程中發(fā)生宮縮乏力，助產(chǎn)人員常需進(jìn)行腹部加壓，若施壓力度不當(dāng)或不合理拉拽則易發(fā)生鎖骨骨折。發(fā)生難產(chǎn)需行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩時(shí)，?？梢痫B骨骨折，而剖宮產(chǎn)導(dǎo)致顱骨骨折多因術(shù)中抓取顱部過猛所引起。剖宮產(chǎn)還是導(dǎo)致長骨骨折的重要原因，Basha等研究認(rèn)為，急診剖宮產(chǎn)引起長骨骨折的可能性高于陰道分娩[6]。本研究中5例長骨骨折，有3例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生，符合上述報(bào)道。剖宮產(chǎn)導(dǎo)致長骨骨折的原因，主要是由于助產(chǎn)人員對(duì)先露部位估計(jì)不足，操作時(shí)出現(xiàn)著力點(diǎn)錯(cuò)誤、牽引力過大所致，同時(shí)當(dāng)胎位為橫位需行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)，操作過程中也容易引起股骨、肱骨骨折[7]。此外，臀位陰道助產(chǎn)時(shí)如果分娩時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，未按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)合理實(shí)施臀牽引術(shù)，可能引起多種骨折，本研究中1例臀位助產(chǎn)所引起的肱骨骨折就是因?yàn)橥尾棵涑龊?，過分急于娩出胎體導(dǎo)致牽引過程中雙臂上舉進(jìn)而發(fā)生骨折。

出生體質(zhì)量與產(chǎn)傷性骨折也存在聯(lián)系。曹宏研究認(rèn)為，出生體質(zhì)量＞3 500g時(shí)新生兒鎖骨骨折發(fā)生率明顯增加[8]。本研究的178例鎖骨骨折患兒中，出生體質(zhì)量超過2.5kg為170例，其中巨大兒29例。由于社會(huì)因素的影響，高體質(zhì)量兒和巨大兒出生比例有所增加，為分娩時(shí)難產(chǎn)及新生兒鎖骨骨折等產(chǎn)傷性骨折的發(fā)生埋下了隱患。巨大兒經(jīng)陰道分娩者易發(fā)生肩難產(chǎn)，導(dǎo)致鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷，需在分娩過程中妥善處置。

3.1.2 非產(chǎn)傷性骨折 非產(chǎn)傷性骨折多因 MBD或OI所引起，其中MBD為主要原因。MBD好發(fā)于早產(chǎn)兒，該病是由于鈣、磷代謝紊亂所致骨礦物質(zhì)含量異常，骨小梁減少、骨皮質(zhì)變薄等骨骼改變，重者可出現(xiàn)佝僂病樣表現(xiàn)，甚至骨折[9]。早產(chǎn)兒出生時(shí)鈣、磷儲(chǔ)備不足，出生胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，則鈣、磷儲(chǔ)備越少，MBD發(fā)生率也越高、程度越重。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在55%～60%出生體質(zhì)量＜1 000g以及23%出生體質(zhì)量＜1 500g的早產(chǎn)兒中可出現(xiàn)骨礦化不足，其中約10%在糾正胎齡36～40周時(shí)發(fā)生骨折[10]。本研究中3例早產(chǎn)兒 MBD骨折，胎齡最小僅28.3周，2例出生體質(zhì)量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折發(fā)生在糾正胎齡33～42周，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。早產(chǎn)兒生后追趕性生長，對(duì)礦物質(zhì)需求高，由于長期使用腸外營養(yǎng)，若鈣、磷添加不及時(shí)或維生素D攝入不足時(shí)，將引起體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致 MBD發(fā)生[4]。本研究中3例患兒生后早期即開始補(bǔ)充鈣、磷，但因病情限制，開始補(bǔ)充維生素D日齡均≥24d，維生素D缺乏可能性大。藥物對(duì)于早產(chǎn)兒MBD的發(fā)生也存在影響，類固醇激素、利尿劑、氨茶堿等藥物可增加鈣、磷排泄，導(dǎo)致骨鈣減少；同時(shí)本研究中患兒因病情需要，存在長時(shí)間鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)治療的情形，導(dǎo)致患兒四肢主動(dòng)活動(dòng)減少，骨負(fù)荷不足，從而影響骨骼生長。

3.2 新生兒骨折的診斷及治療 鎖骨骨折患兒體檢時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)受限，擁抱反射不對(duì)稱，進(jìn)一步觸診若發(fā)現(xiàn)鎖骨欠光滑，或患兒觸痛明顯時(shí)應(yīng)攝X線確診。顱骨骨折時(shí)局部常伴血腫，故線性骨折、輕微凹陷性骨折難以體檢發(fā)現(xiàn)，常需結(jié)合分娩情況，或觀察是否存顱內(nèi)出血、顱高壓表現(xiàn)，并進(jìn)一步CT檢查確診。而肱骨、股骨等四肢長骨骨折，因常表現(xiàn)出典型骨折體征，如局部腫脹、瘀斑，患肢畸形，主動(dòng)活動(dòng)減少等，如能仔細(xì)查體一般不易漏診。

新生兒骨膜成骨能力旺盛，骨折愈合時(shí)間短，且由于塑形能力強(qiáng)，骨折部位經(jīng)生長修復(fù)后，形態(tài)往往可接近正常，因此通常以保守治療為主。但骨折若合并神經(jīng)、血管損傷則應(yīng)引起警惕。Mavrogenis認(rèn)為，9%的產(chǎn)傷性鎖骨骨折患兒合并臂叢神經(jīng)損傷[11]。該類骨折合并癥往往治療周期長、預(yù)后欠佳，極易引起醫(yī)療糾紛。本研究中6例鎖骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷患兒，經(jīng)長周期綜合治療后，病情恢復(fù)緩慢，且1例因家屬未積極配合而留下后遺癥。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨折合并癥的早期診斷及治療十分重要。

3.3 新生兒骨折的預(yù)防 新生兒骨折以產(chǎn)傷性骨折為主，重在預(yù)防，這要求產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者在工作中正確掌握分娩機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，靈活選擇分娩方式，同時(shí)需針對(duì)產(chǎn)傷性骨折特點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升助產(chǎn)技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，以減少產(chǎn)傷性骨折的發(fā)生。除此之外，早產(chǎn)兒MBD也是導(dǎo)致新生兒骨折不容忽視的一類發(fā)病因素，這需要新生兒醫(yī)師在早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理中，注意早期合理補(bǔ)充鈣、磷及維生素D，定期監(jiān)測血磷和ALP水平，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)早產(chǎn)兒MBD，預(yù)防骨折發(fā)生。

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