李德勇魏小剛

重度顱腦損傷患者ICU治療臨床觀(guān)察

李德勇①魏小剛①

目的：探究重度顱腦損傷患者ICU臨床治療的方法及效果。方法：隨機(jī)選取2010年1月-2013年1月在本院治療的重度顱腦損傷患者82例，隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組與對(duì)照組，每組41例，其中對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、止血、采用脫水降顱壓，以及改善腦循環(huán)、糖皮質(zhì)激素與糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、合理應(yīng)用抗生素等，而治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、循環(huán)支持及亞低溫治療等，對(duì)比分析治療前后兩組患者的臨床療效。結(jié)果：治療組41例患者治療良好23例，中度病殘、重度病殘及植物生存分別為8、6、3例，死亡1例，總有效率為75.6％，對(duì)照組41例患者治療良好15例，中度病殘、重度病殘及植物生存分別為6、5、8例，死亡7例，總有效率為51.2％，兩組患者的總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：對(duì)于重度顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)，盡早診斷及治療，并在ICU內(nèi)綜合治療，可取得顯著的治療效果。

重度顱腦損傷； ICU； 臨床治療； 觀(guān)察

隨著交通事故、建筑事故、暴力犯罪發(fā)生率的增加，越來(lái)越多暴力突發(fā)事件造成人們的顱腦損傷，使其成為臨床上常見(jiàn)的急性創(chuàng)傷[1]。重度顱腦損傷的病情危重，且致殘、致死率比較高，加上治療費(fèi)用比較高，給患者及其家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以如何降低致殘率、致死率成為一個(gè)嚴(yán)肅的命題[1]。本研究隨機(jī)選取本院收治的82例重度顱腦損傷患者，分為對(duì)照組與觀(guān)察組，探討ICU治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年1月-2014年1月在本院治療的重度顱腦損傷患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各41例，對(duì)照組患者在普通病房住院治療，治療組患者在ICU接受治療。其中，對(duì)照組患者男25例，女16例，年齡13～61歲，平均（41.3±6.9）歲，損傷原因：21例因車(chē)禍致顱腦損傷，9例由于高處墜落致顱腦損傷，6例因暴力沖突致顱腦損傷，5例由于擠壓致顱腦損傷；經(jīng)顱腦CT證實(shí)，損傷類(lèi)型包括13例腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，11例硬腦膜外血腫，8例硬腦膜下血腫，6例腦挫裂傷，3例腦干損傷；患者入院時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）均小于8分，22例3～5分，19例5～8分。治療組患者男27例，女14例，年齡13～62歲，平均（42.1±7.1）歲，顱腦損傷原因：22例因車(chē)禍損傷，8例由于高處墜落損傷，7例因暴力沖突損傷，4例因擠壓受傷；損傷類(lèi)型：12例為腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，10例為硬膜外血腫，9例為硬腦膜下血腫，6例腦挫裂傷，4例腦干損傷；入院時(shí)，患者的GCS評(píng)分均小于8分，23例3～5分，18例5～8分。兩組患者在性別、年齡、顱腦損傷類(lèi)型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者，給予內(nèi)科常規(guī)治療，即給予營(yíng)養(yǎng)支持、止血、糖皮質(zhì)激素，以及應(yīng)用脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及合理使用抗生素治療等[2]。而治療組在對(duì)照組內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣、亞低溫治療機(jī)循環(huán)支持等臨床治療，觀(guān)察兩組患者的GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分[3]。

1.3 療效評(píng)價(jià) 經(jīng)6個(gè)月治療后，對(duì)患者行GCS評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)為：死亡，1分；植物生存狀態(tài)，2分；意識(shí)清醒，但為重度殘疾，生活無(wú)法自理，3分；治療后為輕度、中度病殘，生活可基本自理，4分；恢復(fù)良好，生活能力恢復(fù)，5分。總有效率為得4分、5分患者之和占組內(nèi)患者數(shù)的比例[4-5]?？傆行?輕中度殘疾+恢復(fù)良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究的所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)以百分率（％）形式表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)6個(gè)月的治療，對(duì)照組總有效率為51.2％（21/41），治療組總有效率為75.6％（31/41），治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患者GCS評(píng)分療效比較

3 討論

重度顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，且病情發(fā)展迅速，顱腦損傷的常見(jiàn)原因包括交通事故、暴力沖突、高空墜落傷及事故傷等，臨床的治療難度比較大，且致殘率、死亡率均比較高[6]。因此，早期的診斷與治療是搶救重型顱腦損傷患者生命的關(guān)鍵。患者進(jìn)入ICU后，行多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，維持基本的生命所需是提高搶救成功率的關(guān)鍵，在最短時(shí)間內(nèi)，最大程度上恢復(fù)患者臟器功能，可為后期處理創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3.1 機(jī)械通氣 對(duì)于重度顱腦損傷，尤其是存在呼吸障礙的患者，在ICU治療時(shí)，需先行建立正確的通氣方式，為患者供氧，緩解腦缺氧狀態(tài)。同時(shí)，按照患者的病情，并結(jié)合PaCO2、SpO2等指標(biāo)，合理選擇呼吸機(jī)通氣方式，及確定呼吸機(jī)參數(shù)[7]。開(kāi)顱手術(shù)后，由于患者呼吸功能尚未恢復(fù)正常，可用容量控制通氣，并設(shè)定VT、呼吸頻率等，并根據(jù)SpO2合理設(shè)置給氧濃度，通常低于50％。如患者呼吸功能恢復(fù)后，可及時(shí)調(diào)整通氣方式，用同步間歇指令通氣。對(duì)于重度顱腦損傷及呼吸衰竭患者，給予間歇正壓通氣（IPPV）潮氣量6～8 mL，吸入氧氣濃度提升至50％后，應(yīng)將SpO2控制在8 kPa以下，并使用PEEP，通常不超過(guò)1.471 kPa，能避免呼吸中肺泡的萎縮，提高FRC，有效改善肺的順應(yīng)性。

在機(jī)械通氣過(guò)程中，密切觀(guān)察血?dú)馍娊赓|(zhì)指標(biāo)，為及時(shí)、準(zhǔn)確判斷患者病情提供可靠的依據(jù)。在對(duì)重度顱腦損傷患者通氣時(shí)，將PaCO2的值控制在3～5 kPa[8]。由于呼吸性堿中毒，可導(dǎo)致顱內(nèi)血管收縮，降低血管的血容量，所以對(duì)于降低腦腫脹及顱內(nèi)壓，具有重要的意義。在撤離呼吸機(jī)時(shí)，不能急于操作，應(yīng)在患者血?dú)饣貧w正常水平后方可撤離，在拔管后，做ABG以建立新的基線(xiàn)值，并判斷通氣及氧合是否充足。

3.2 循環(huán)支持 重度顱腦損傷常見(jiàn)的合并創(chuàng)傷為失血性休克或創(chuàng)傷性休克，重癥腦疝晚期患者，由于血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血壓下降，在搶救過(guò)程中，維持循環(huán)具有重要的意義。而搶救是否成功，主要是對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)與把握，可為實(shí)施治療提供必要的指導(dǎo)[9]。所以，在治療中必須對(duì)血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，并根?jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)，合理調(diào)整輸液數(shù)量和速度，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，注意觀(guān)察患者皮膚甲床顏色、出血部位及血壓情況。在分析血?dú)鈺r(shí)同步進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，方能提高搶救的針對(duì)性。在搶救過(guò)程中，盡早快速擴(kuò)溶，及時(shí)糾正休克，并保持平均動(dòng)脈壓＞12 kPa，不然會(huì)加重腦缺血，同時(shí)補(bǔ)液以晶體膠體為主，合理使用血管活性藥物。

3.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及亞低溫治療 重度顱腦損傷患者死亡的常見(jiàn)原因?yàn)楦唢B內(nèi)壓造成的腦損傷?；颊唢B腦損傷后，及時(shí)、準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓的變化情況，對(duì)于治療有重要的意義。在過(guò)去的治療中，僅僅根據(jù)臨床癥狀、經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，無(wú)法準(zhǔn)確把握顱內(nèi)壓的變化情況，高顱內(nèi)壓癥狀明顯后，繼發(fā)性腦損傷已經(jīng)造成，搶救成功率大幅降低[10-11]。所以，在顱腦損傷診斷治療中，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓對(duì)于判斷預(yù)后具有重要的作用[12]。本研究治療組41例患者，均行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)設(shè)備采用的是航天醫(yī)學(xué)工程研究所生產(chǎn)的LCY-Ⅲ顱壓監(jiān)護(hù)儀，采用硬膜下監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整脫水劑劑量，提高了治療的效果[13]。

對(duì)于重度顱腦患者的治療來(lái)說(shuō)，亞低溫治療可顯著降低患者顱內(nèi)壓，有效保護(hù)血腦屏障，并降低彌漫性軸索損傷，提高腦灌注壓，對(duì)于腦外傷后組織的保護(hù)有著重要的作用。這種治療方法是指通過(guò)冰帽降溫的方式，降低患者局部或全身溫度[14]。其中，全身降溫療法可靠性高，患者平躺于降溫冰毯上，使體表溫度降低，一般情況下降到32～35 ℃，并維持2～7 d，而為了防止在降溫過(guò)程中患者發(fā)生寒戰(zhàn)，可適當(dāng)給予患者鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑等。本研究治療組的41例患者均給予亞低溫治療，治療效果顯著。亞低溫療法適用于重型顱腦損傷GCS評(píng)分低于5分的患者，且存在廣泛的腦挫傷、腦水腫，以及繼發(fā)性腦干損傷、中樞性高熱，將體溫控制在合理范圍內(nèi)，通過(guò)減少腦耗氧量來(lái)提高損傷的臨床治療效果[15]。

本研究治療中41例患者，在對(duì)照組內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，均接受了機(jī)械通氣、循環(huán)支持、亞低溫及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，對(duì)照組恢復(fù)良好、中度病殘、重度病殘及植物生存患者分別為15、6、5、8例，死亡7例，總有效率為51.2％（21/41）；而治療組41例患者，經(jīng)6個(gè)月治療，恢復(fù)良好、中度病殘、重度病殘、植物生存的患者，分別為23、8、6、3例，死亡1例，總有效率為75.6％（31/41），兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ICU治療的效果顯著。

綜上所述，重度顱腦損傷由于病情危急、致殘率、致死率高等，及時(shí)診斷、搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵，而ICU治療對(duì)于提高搶救成功率，降低致殘率、致死率有重要作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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The Clinical Observation of Severe Craniocerebral Injury Patients Treated with ICU

LI De-yong，WEI Xiao-gang.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：117-119

Objective： To explore the method and effect of clinical treatment of ICU patients with severe craniocerebral injury. Method： 82 patients with severe craniocerebral injury in our hospital were randomly selected from January 2010 to January 2013，and were randomly divided into treatment group and control group ， 41 cases in each group.The control group was given conventional treatment， including nutritional support， hemostatic， by lowering the intracranial pressure， and improved cerebral circulation， glucocorticoid and correct water electrolyte and acid-base balance， reasonable use of antibiotics and so on， while the treatment group on the basis of conventional therapy，was given the intracranial pressure monitoring， mechanical ventilation， circulation support and mild hypothermia treatment，the clinical efficacy of the two groups before and after treatment were comparative analyzed.Result：The treatment group patients of good were 23 cases， moderate disability， severe disability and plant survival were respectively 8， 6 and 3 cases， 1 cases died， the total effective rate was 75.6％.The control group 41 patients treated with good in 15 cases，moderate disability， severe disability and plant survival were respectively 6， 5 and 8 cases， 7 cases died， the total effective rate was 51.2％. Compared the total efficiency of two groups， the difference was statistically significant（P＜0.05），the effect of the treatment group was significantly better than the control group.Conclusion： For patients with severe craniocerebral injury， early diagnosis and treatment， and the treatment of integrated within the ICU， can be achieved remarkable curative effect.

Severe craniocerebral injury； ICU； Clinical treatment； Observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.039

2014-12-24） （本文編輯：周亞杰）

①內(nèi)蒙古阿拉善盟中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 阿拉善盟 750306

李德勇

First-author’s address：Alxa Central Hospital of Inner Mongolia， Alxa 750306，China